Formular drucken Antrag auf Zulassung zum Dritten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung Bitte deutlich lesbar mit Druckbuchstaben ausfüllen! Bei Platzmangel bitte entsprechende Eintragungen sinnvoll abkürzen. Zusätze zum Familiennamen wie akademische Grade, Adelsprädikate etc. (z.B. Dr. Gräfin von) sind getrennt von diesem in Feld 10 einzutragen. Schlüssellisten und sonstige Erläuterungen finden Sie auf den Seiten 3 und 4 dieses Antragsvordruckes. Bitte benutzen Sie zum Ausfüllen einen Kugelschreiber! P3 An das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen – Geschäftsstelle Pharmazie Wilhelm-Roser-Str. 2 (Dekanat FB 16) 35037 Marburg MR Hiermit beantrage ich nach § 6 der Approbationsordnung für Apotheker (AAppO) die Zulassung zum Dritten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung für einen Termin nach dem 31.3. _______ /30.9. ________. Zuletzt war ich zum Studium der Pharmazie zugelassen an der 8 Name und Ort der Hochschule 9 Familienname (ohne Namenszusätze, vgl. Feld 10) Nur vom Prüfungsamt auszufüllen! Es fehlen noch Unterlagen zu Nr. ________________________ 10 Namenszusätze (Dr., von usw.) Antragsunterlagen vollständig und Antrag geprüft 42 Matrikel-Nr. 11 Geburtsname (falls abweichend vom Familiennamen) Nr. ___________________________ 12 Vorname (Schreibweise lt. Geburtsurkunde) 13 Geburtsdatum z.B. 03.07.79 14 Geschlecht weiblich = w männlich= m 15 Staatsangehörigkeit (vgl. Schlüsselliste auf Seite 4; falls dort nicht aufgeführt, bitte Kfz.-Länderkennzeichen eintragen) 16 Geburtsort (Schreibweise lt. Geburtsurkunde, ohne Postleitzahl) 18 Anzahl der pharm. Fachsemester bei der Meldung zum Zweiten Abschnitt einschl. ggf. angerechneter Semester, aber ohne Urlaubssemester Aktenzeichen des Amtes für Ausbildungsförderung (bei erhaltenen BAföG-Zahlungen) Land- Amts- Förderungsnummer Anschrift, an die die Prüfungsmitteilungen zugestellt werden sollen 19 Straße, Platz, Nr. 20 Postleitzahl, Ort 50 Telefon Vorwahl Ruf-Nr. 51 e-mail: − Diesem Antrag füge ich folgende Originalunterlagen bei (für ausländische Urkunden zusätzlich beglaubigte Übersetzungen): 1. Geburtsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch der Eltern 2. Heiratsurkunde oder Familienbuchauszug oder sonstige Namensänderungsurkunden 3. a) Zeugnis über das Bestehen des Ersten Abschnitts der Pharmazeutischen Prüfung, (bestanden am _________________________ in _____________________________________ mit der Note (in Ziffern) __________________________/LPA-Nr. ____________ oder b) Bescheid des Landesprüfungsamtes in _____________________________________ vom _______________________________ über die Anerkennung des Ersten Abschnitts der Pharmazeutischen Prüfung. 4. a) Zeugnis über das Bestehen des Zweiten Abschnitts der Pharmazeutischen Prüfung (bestanden am ________________________ in _______________________________________ mit der Gesamtnote (in Ziffern) ____________/LPA-Nr. __________________ oder b) Bescheid des Landesprüfungsamtes in _____________________________________________ vom _______________________ über die Anerkennung des Zweiten Abschnitts der Pharmazeutischen Prüfung -2- 5. Bescheinigungen bzw. vorläufige Bescheinigungen über die Ableistung der praktischen Ausbildung gemäß § 4 AAppO Anmerkung: a) Als Fehlzeiten gelten sämtliche Unterbrechungen (z.B. Krankheitstage, Urlaubstage etc.) bis zur Höhe der durch den Bundesrahmentarifvertrag festgelegten Urlaubszeiten, nicht aber die Zeit für die Teilnahme an den begleitenden Unterrichtsveranstaltungen. Entsprechende Angaben müssen in den Ausbildungsbescheinigungen enthalten sein. vom _______________ bis _______________ bei/ in der ______________________________________________________ in (Anschrift) __________________________________________________________________________________________ Fehlzeiten (von – bis) ________________ __________________________________________________________________ (Fehlzeiten nur dann eintragen, wenn der dafür vorgeschriebene Zeitrahmen überschritten wurde) b) vom _______________ bis _______________ bei/ in der ______________________________________________________ in (Anschrift) __________________________________________________________________________________________ Fehlzeiten (von – bis) ___________________________________________________________________________________ (Fehlzeiten nur dann eintragen, wenn der dafür vorgeschriebene Zeitrahmen überschritten wurde) Fehlzeiten insgesamt [a) + b)]: ______________________ Ausbildungstage 6. Den Nachweis zu Nr. 5 Buchstabe a) bzw. b) (Zutreffendes bitte ankreuzen) reiche ich unaufgefordert innerhalb der hierzu festgelegten Frist nach (endgültige Bescheinigung nach Abschluss der praktischen Ausbildung). 7. Nachweis über einen anerkannten Ausbildungsabschnitt einer im Ausland abgeleisteten praktischen Ausbildung (§ 22 Abs. 1 AAppO) zu Nr. 5 Buchstabe a) bzw. b) (Zutreffendes bitte ankreuzen) (Bescheid des Landesprüfungsamtes in ____________________________________ vom ___________________ ) 8. An den begleitenden Unterrichtsveranstaltungen gemäß § 4 Abs. 4 AAppO in _________________________________________ habe ich bisher regelmäßig teilgenommen. Die Bescheinigung zu Teil I ist beigefügt wird ohne Verzug nachgereicht. (Zutreffendes bitte ankreuzen) Die Bescheinigung zu Teil II ist beigefügt wird ohne Verzug nachgereicht. 9. Ich möchte in einer Prüfungsgruppe mit _________________________________________________________________________ geprüft werden. 10. Mit nachstehender Unterschrift erkläre ich gleichzeitig, a) dass ich bisher an keinem Termin des Dritten Abschnitts der Pharmazeutischen Prüfung teilgenommen habe, b) dass mir bisher kein(e) Prüfung bzw. Prüfungsabschnitt nach der AAppO dreimal als „nicht bestanden“ gewertet worden ist, c) dass ich nicht vorbestraft bin und gegen mich derzeit auch kein Strafverfahren oder staatsanwaltliches Ermittlungsverfahren anhängig ist. Die vorstehenden Angaben habe ich unter Beachtung der Folgen vorsätzlich falscher Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht. Die Zustellung der Zulassung zum Dritten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung soll unter der eingangs genannten Anschrift erfolgen. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich diesen Antrag ohne Nachweis eines wichtigen Grundes (§ 13 AAppO) nur so lange zurücknehmen kann (schriftlich), wie der Prüfungszulassungsbescheid noch nicht in meinen Verantwortungsbereich gelangt ist. _________________________________________ (Ort, Datum) ____________________________________________ (eigenhändige Unterschrift) -3- Erläuterungen zum Antragsvordruck: Nr. 1: Dem Antrag sind möglichst keine Familienstammbücher beizufügen. Nr. 2: Hier ist insbesondere die Urkunde beizufügen, aus der der derzeit geführte Familienname zu ersehen ist. Nr. 1 u. 2: Diese Urkunden können auch in Fotokopie eingereicht werden, die dann aber ausschließlich von folgenden Stellen beglaubigt sein müssen: Nr. 3a: • von einem Notar, • von der Meldebehörde • von einem Ortsgericht oder • von derjenigen Institution, die die Originalurkunde ausgestellt hat. Zum Nachweis des Ersten Prüfungsabschnittes reicht die Vorlage einer einfachen Ablichtung aus. Die LPA-Nummer (Geschäftszeichen), die dem Prüfungsergebnisbescheid zu entnehmen ist, bitte vollständig eintragen (Beispiel: 433 -3) Nr. 4a: Zum Nachweis des Zweiten Prüfungsabschnittes muss das Originalzeugnis beigefügt werden. Die LPA-Nummer (Geschäftszeichen), die dem Prüfungsergebnisbescheid zu entnehmen ist, bitte vollständig eintragen (Beispiel: 433 -3) Nr. 6 u. 7: Es dürfen nur Bescheinigungen nachgereicht werden, die bis zur Antragstellung noch nicht erworben waren. Dabei empfiehlt es sich in Ihrem Interesse, einen fehlenden Nachweis so früh wie möglich nachzureichen. Anmerkung zum Antrag auf Erteilung der Approbation Antragsvordrucke zur Beantragung der Approbation als Apotheker/in erhalten Sie mit der Zulassung zum Prüfungstermin des Dritten Abschnittes der Pharmazeutischen Prüfung bzw. in der für Sie zuständigen Geschäftsstelle des Landesprüfungsamtes an Ihrem Studienort. -4- Schlüsselliste Staatsangehörigkeit: Ägypten Äquatorialguinea Äthiopien Afghanistan Albanien Algerien ET AEQ ETH AFG AL DZ Andorra Angola Antarktis-Territorium Antigua und Barbuda Arabische Emirate Argentinien Armenien Aserbaidschan Ascension + St. Helena Australien Bahama-Inseln Bahrain-Inseln Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin Bhutan Bolivien Bosnien-Herzegowina Botsuana Brasilien Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Chile China Taiwan (Taiw., Formosa ) China (Volksrepublik) Costa Rica Cote d'Ivoire Dänemark Deutschland Dominikanische Republik Domonica (Westindien) Dschibuti Ecuador El Salvador Eritrea Estland Fidschi Fiji Finnland Frankreich Gabun AND ANG ANT AG UAE RA ARM AZ SH AUS BS BRN BD BDS B BH DY BHU BOL BIH RB BR BRU BG BF BU RCH RC TJ CR CI DK D DOM WD DS EC ES ERT EST FJI FIN F G Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada (Westindien ) Griechenland Großbritannien u. Nordirland Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kolumbien Komoren Kongo, Republik Kongo, Dem. Republik Korea (Nord-) Korea (Süd-) Kroatien Kuba Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein WAG GO GH GBZ WG GR Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Malediven LT L RDM MW MAL MLD Saudi Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien/Montenegro Seychellen SA S CH SN SCG SY GB GCA RG GUB GUY RH RHO IND RI IRQ IR IRL IS IL I JA J ADN JOR K CAM CDN CV KAS Q EAK KIR KI CO KOM CG CD DVK ROK HR C KWT LAO LS LV RL LB LAR FL Mali Malta Marokko Marshallinseln Mauretanien Mauritius Mazedonien Mexiko Mikronesien Moldau, Rep. (Moldawien) Monaco Mongolei Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neuseeland Nicaragua Niederl. Antillen (einschl. Curacao) Niederlande Niger Nigeria Norwegen Österreich Oman Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairn-Inseln Polen Portugal Ruanda Rumänien Russische Föderation Salomonen Sambia Samoa San Marino Sao Tome und Principe RMM M MA MH RIM MS MK MEX FM MOL MC MON MOZ BUR SWA NAU NEP NZ NIC NA NL RN WAN N A OM PK PW PA PNG PY PE RP PIT PL P RWA RO RUS SAL Z WS RSM STP Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Sri Lanka St. Kitts und Nevis St. Vincent + die Grenadinen Sudan Südafrika Suriname Swasiland Syrien Tadschikistan Taiwan Tansania Thailand Tibet Togo Tonga Trinidad und Tobago Tschad Tschechische Republik Türkei Tunesien Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vietnam Weißrußland West Samoa Zentralafrikanisches Republik Zypern WAL ZW SGP SQ SLO SP E CL STK WV SUD ZA SNE SD SYR TAD RC EAT T TIB TG TON TT TSC CZ TR TN TUR TUV EAU UA H ROU USB VAN V YV UAE USA VN BY WS RCA CY Staatenlos XXX
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