ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG

Antragsteller/in:
Anschrift:
Telefon-Nr.:
Kreis Herzogtum Lauenburg
Fachdienst Finanzen, Organisation und IT
Team Zahlungsverkehr
Barlachstraße 2
23909 Ratzeburg
ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG
Der Kreis Herzogtum Lauenburg hat an mich/uns folgende Forderung/en:
Kassenzeichen
Bezeichnung der Forderung
Betragshöhe
in €
Fälligkeit
A
B
C
D
Ich/Wir beantragen
Stundung
und Ratenzahlung
mit folgendem Zahlungsvorschlag*:
Anzahl der Raten
Höhe der Raten in €
Zahlungsweise
monatlich / einmalig
beginnend ab
zu A
zu B
zu C
zu D
*Bitte beachten Sie: Wenn es sich um zu stundende Eigenbeteiligung an der Schülerbeförderung
handelt, ist als Ratenhöhe mindestens die monatlich zu zahlende Eigenbeteiligung einzutragen.
Konten des Kreises:
Kreissparkasse Ratzeburg
Konto-Nr: 110 000
BLZ 230 527 50
IBAN: DE38 2305 2750 0000 1100 00
BIC: NOLADE21RZB
Stand: 05/2013
Postbank Hamburg
Konto-Nr.: 96 76-201
BLZ 200 100 10
IBAN: DE14 2001 0020 0009 6762 01
BIC: PBNKDEFF
Stundungsantrag - Seite 1 von 6
Anmerkung:
Voraussetzung für eine Stundung ist, dass der Einzug der Forderung am Fälligkeitstag mit einer
erheblichen Härte für den Schuldner verbunden ist und der Anspruch nicht gefährdet erscheint.
Der Antrag muss daher sorgfältig begründet und die ausgefüllte Erklärung über die persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse beigefügt werden.
Begründung:
(z. B. Krankheit, Abgabe einer Vermögensauskunft usw.)
Die Erklärung über meine/unsere persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse liegt ausgefüllt anbei.
___________________________
___________________________
Ort, Datum:
Unterschrift Antragsteller
___________________________
ggf. Unterschrift 2. Antragsteller/in
Konten des Kreises:
Kreissparkasse Ratzeburg
Konto-Nr: 110 000
BLZ 230 527 50
IBAN: DE38 2305 2750 0000 1100 00
BIC: NOLADE21RZB
Stand: 05/2013
Postbank Hamburg
Konto-Nr.: 96 76-201
BLZ 200 100 10
IBAN: DE14 2001 0020 0009 6762 01
BIC: PBNKDEFF
Stundungsantrag - Seite 2 von 6
Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse
(Hinweis: Fehlt die Erklärung, kann der Antrag nur als unbegründet abgewiesen werden.)
1. Persönliche Daten
Name, Vorname:
________________________________________
Geburtsdatum:
________________________________________
Straße, PLZ Wohnort:
________________________________________
________________________________________
Familienstand
verheiratet/verpartnert
ledig
verwitwet
dauernd getrennt lebend seit ___________________
Unterhalt für
geschieden
Kinder
Anzahl der Kinder: _________________
Ehegatte
Alter der Kinder _________________
2. Derzeit ausgeübte Tätigkeit
zz. in Ausbildung zum
__________________________________________
voraussichtlicher Abschluss am/im _____________________________________
erwerbstätig als
__________________________________________
Anschrift des Arbeitgebers: __________________________________________
__________________________________________
selbständig als
__________________________________________
nicht berufstätig seit
______________
Grund:
__________________________________________
(Arbeitslosigkeit, Erziehungszeit usw.)
(Reicht der vorgesehene Platz für Ihre Antwort nicht aus, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei.)
Konten des Kreises:
Kreissparkasse Ratzeburg
Konto-Nr: 110 000
BLZ 230 527 50
IBAN: DE38 2305 2750 0000 1100 00
BIC: NOLADE21RZB
Stand: 05/2013
Postbank Hamburg
Konto-Nr.: 96 76-201
BLZ 200 100 10
IBAN: DE14 2001 0020 0009 6762 01
BIC: PBNKDEFF
Stundungsantrag - Seite 3 von 6
3. Einkünfte (Bitte alle Einnahmen belegen; z. B. durch Einkommensteuerbescheid, Bewilligungsbescheid)
selbständige Arbeit
____________ € jährlich
nichtselbständige Arbeit
____________ € □ mtl. □ jährl. □ netto □ brutto
Arbeitslosengeld I bzw. II
____________ € □ mtl.
Renten, Pensionen u.ä.
____________ € □ mtl. □ jährl. □ netto □ brutto
sonstige Einkünfte*
_______________________
____________ € □ mtl. □ jährl. □ netto □ brutto
_______________________
____________ € □ mtl. □ jährl. □ netto □ brutto
_______________________
____________ € □ mtl. □ jährl. □ netto □ brutto
_______________________
____________ € □ mtl. □ jährl. □ netto □ brutto
* z. B. Wohngeld, Ausbildungsbeihilfen, BAföG-Leistungen, Wehrsold, Kindergeld, Unterhaltsleistungen,
Miet-/Pachteinnahmen
4. Vermögen
Grundbesitz (auch Anteile)
ja
nein
__________________________________________________________
Straße, Ort
eingetragen im Grundbuch von _________________________________ Blatt ___________
Bankkonten
ja
Kreditinstitut _____________________________
Kontonummer: ________________
Kreditinstitut _____________________________
Kontonummer: ________________
Sparguthaben
ja
Kreditinstitut ____________________________
Kontonummer: _________________
Kreditinstitut: ____________________________
Kontonummer: _________________
Bausparguthaben
ja
Bausparkasse ___________________________
Kontonummer: _________________
nein
nein
nein
(Reicht der vorgesehene Platz für Ihre Antwort nicht aus, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei.)
Konten des Kreises:
Kreissparkasse Ratzeburg
Konto-Nr: 110 000
BLZ 230 527 50
IBAN: DE38 2305 2750 0000 1100 00
BIC: NOLADE21RZB
Stand: 05/2013
Postbank Hamburg
Konto-Nr.: 96 76-201
BLZ 200 100 10
IBAN: DE14 2001 0020 0009 6762 01
BIC: PBNKDEFF
Stundungsantrag - Seite 4 von 6
Kapitalbildende Versicherungen
ja
nein
Versicherungsgesellschaft______________________ Versicherungsnummer: _________________
Versicherungsgesellschaft______________________ Versicherungsnummer: _________________
Kraftfahrzeuge
ja
nein
Typ ______________________
Baujahr ______________ amtl. Kennzeichen: ______________
Typ ______________________
Baujahr ______________ amtl. Kennzeichen: ______________
5. Ausgaben (Bitte alle Ausgaben belegen)
Miete
____________ € mtl. inkl. an den Vermieter zu zahlende Nebenkosten
Mietnebenkosten an Versorgungsträger für Gas, Strom, Wasser u. ä.
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
Versicherungen
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
Unterhaltsverpflichtungen
____________________________
____________ € mtl.
____________________________
____________ € mtl.
weitere Ausgaben
_________________________
____________ € mtl.
_________________________
____________ € mtl.
(Reicht der vorgesehene Platz für Ihre Antwort nicht aus, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei.)
Konten des Kreises:
Kreissparkasse Ratzeburg
Konto-Nr: 110 000
BLZ 230 527 50
IBAN: DE38 2305 2750 0000 1100 00
BIC: NOLADE21RZB
Stand: 05/2013
Postbank Hamburg
Konto-Nr.: 96 76-201
BLZ 200 100 10
IBAN: DE14 2001 0020 0009 6762 01
BIC: PBNKDEFF
Stundungsantrag - Seite 5 von 6
6. Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse
In Zukunft ist eine Änderung meiner/unserer wirtschaftlichen Verhältnisse zu erwarten.
nein, weil….
ja, weil…
Begründung: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Möglichkeit einer Kreditaufnahme zur Begleichung der Forderung
Ich bin berechtigt einen Dispositionskredit in Anspruch zu nehmen.
eingeräumter Rahmen _______________ €; in Anspruch genommen_______________ €
Ich habe und erhalte keinen Dispositionskredit. (bitte Nachweis der Bank beifügen)
Mir ist eine Kreditaufnahme möglich
ja, in Höhe von ______________ €
nein (bitte Nachweis der Bank beifügen)
Zu meinen/unseren Angaben sind jeweils Belege in Kopie beigefügt.
Ich habe/Wir haben zur Kenntnis genommen, dass
•
•
•
•
die Finanzierung der Beitragsschuld durch ein Kreditinstitut Vorrang vor einer Stundung hat.
für die Dauer einer gewährten Stundung Zinsen erhoben werden.
unvollständige, widersprüchliche oder unrichtige Angaben zur Folge haben, dass der
Antrag abgelehnt wird.
sich der Kreis vorbehält, im Einzelfall eine Sicherheitsleistung (z. B. Bürgschaft) nachzufordern.
Ich versichere/Wir versichern, die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Des Weiteren verpflichte ich mich/verpflichten wir uns,
jegliche Änderung unverzüglich anzuzeigen.
______________________________
___________________________
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
___________________________
ggf. Unterschrift 2. Antragsteller
Konten des Kreises:
Kreissparkasse Ratzeburg
Konto-Nr: 110 000
BLZ 230 527 50
IBAN: DE38 2305 2750 0000 1100 00
BIC: NOLADE21RZB
Stand: 05/2013
Postbank Hamburg
Konto-Nr.: 96 76-201
BLZ 200 100 10
IBAN: DE14 2001 0020 0009 6762 01
BIC: PBNKDEFF
Stundungsantrag - Seite 6 von 6

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