Zutref f endes bitte ankreuzen bzw. ausf üllen! (Eingangsstempel) Antragsteller (Name, Vorname / Firma) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon (für Rückfragen u.ä.) Gemeindeverwaltung Reinsberg Kirchgasse 2 09629 Reinsberg Antrag auf Zahlungsvereinbarung / Ratenzahlung Ich beantrage folgende Forderung mit einer Zahlungsvereinbarung in Form von regelmäßigen Raten zu begleichen. Bezeichnung der Forderung Kassenzeichen Betrag V80509 14 Antrag Zahlungsvereinbarung Fälligkeit der Forderung (Datum) Höhe der Hauptforderung: EUR Betrag Höhe der Nebenforderung: EUR Datum Mahnung vom: Betrag Vorschlag Ratenbetrag: EUR Datum / Monatstag Vorschlag Ratenfälligkeit jeweils zum: Begründung: © Gemeindev erwaltung Reinsberg, 09629 Reinsberg Begründung des Antrags / Darstellung Sachverhalt: Anlagen: Beigefügte Unterlagen zur Begründung des Antrags: Ort, Datum Unterschrift
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