Antrag auf Zahlungsvereinbarung/Ratenzahlung

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(Eingangsstempel)
Antragsteller (Name, Vorname / Firma)
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon (für Rückfragen u.ä.)
Gemeindeverwaltung Reinsberg
Kirchgasse 2
09629 Reinsberg
Antrag auf Zahlungsvereinbarung / Ratenzahlung
Ich beantrage folgende Forderung mit einer Zahlungsvereinbarung in Form von
regelmäßigen Raten zu begleichen.
Bezeichnung der Forderung
Kassenzeichen
Betrag
V80509
14
Antrag Zahlungsvereinbarung
Fälligkeit der Forderung (Datum)
Höhe der Hauptforderung:
EUR
Betrag
Höhe der Nebenforderung:
EUR
Datum
Mahnung vom:
Betrag
Vorschlag Ratenbetrag:
EUR
Datum / Monatstag
Vorschlag Ratenfälligkeit jeweils zum:
Begründung:
© Gemeindev erwaltung Reinsberg, 09629 Reinsberg
Begründung des Antrags / Darstellung Sachverhalt:
Anlagen:
Beigefügte Unterlagen zur Begründung des Antrags:
Ort, Datum
Unterschrift