Übungsanleitung

HOT 1 Geräteeinstellung, Bildoptimierung, Sehnen, Muskeln, Nerven
(Gruppenwechsel nach 30 Minuten)
Jeweils mit einem schlecht eingestellten Bild beginnen. Die Kursteilnehmer sollen
dieses optimieren: z.B. Tiefe auf 6 cm gestellt, Signalverstärkung minimal oder sehr
hoch, Frequenz sehr niedrig, Bild auf den Kopf gedreht, Markierung verdreht, Fokus
verstellt, Presets verändern. Vorwegnahmen späterer Kursinhalte sind hier möglich
und sorgen für erwünschte Wiederholungseffekte.
- N. medianus am Unterarm:
- Kursteilnehmer soll ein gutes Bild einstellen!
- Hierbei auch die Sondenführung beachten: Sonde möglichst ruhig halten, weit
unten fassen, Körperkontakt suchen.
- Am N. medianus Anisotropie erläutern (Sonde „kippen“).
- Weitere mögliche Sondenbewegungen zeigen: mit der Sonde bis zur Hand Gleiten
und Darstellung der vielen Sehnen, Sonde rotieren und Längsdarstellung des N.
medianus. Unterschiede zwischen Sehnen und Nerven zeigen (Sehnen gleiten in
den Muskel hinein).
- Muskeln und Faszien zeigen, welches Gewebe ist hypo- oder hyperechogen.
Übergang in die Halsregion:
- V. jug. int., Art. carotis: Druck auf die Sonde ausüben, so dass die Vene kollabiert.
- In dieser Region Artefakte beachten: dorsale Schallverstärkung unterhalb von
Gefäßen, Randkeulen. Schallsonde rotieren und Längsdarstellung der Gefäße.
Übergang in die supraklavikuläre Region:
- kurze Erläuterung der Trace-Back-Technik, vom SCP zum ISB.
- Einstellung des supraklavikulären Plexus durch Variation des Sondendrucks,
Kippen und Rotieren.
- Aufsuchen von Artefakten in dieser Region: Dorsale Schallauslöschung unter der
Rippe, evtl. Spiegelartefakte, Revertebrationen der Pleura A-Linien.
Auffinden des N. femoralis:
- Wichtige Schallkopfbewegungen zum Aufsuchen: Anisotropie, Druck, Rotation und
Gleiten (bis zur Vereinigung der Art. femoralis) üben.
Axilläre Region:
- Kompression der Venen (Unterscheidung Vene, Arterie), Anisotropie der Nerven
- Tracen des N. ulnaris vom Ellbogen bis zur Axilla
Vergleichende Darstellung von Nerven in verschiedenen Körperregionen. Den
Kursteilnehmern soll klar werden, dass Nerven nicht immer gleich aussehen.
HOT 2 Farbdoppler, Identifikation von Gefäßen, Gefäßpunktionen andeuten
(Gruppenwechsel nach 30 Minuten)
- V. jug. interna: Auf der Höhe des Krikoids von medial nach lateral gleiten, Anatomie
erläutern: Trachea, Schilddrüse, Art. carotis, V. jug. interna.
- Valsalva-Manöver ausführen lassen.
- Punktionsweg erläutern.
- Thromboseausschluss: Durch Sondendruck die Vene komprimieren, Farbdoppler
einschalten und ausschalten, an der Vene nach kranial und kaudal gleiten,
Längsdarstellung der Vene.
- Farbdoppler demonstrieren: Einschalten, Kipprichtungsänderungen der Sonde
vornehmen, rote Kodierung auf die Sonde zu, blau von der Sonde weg, 90 Grad
Phänomen zeigen, evtl. Farbkodierung ändern
- Pulsdoppler einschalten (Unterschied Arterie, Vene)
- Power-Doppler einschalten und demonstrieren.
- Auf schlechtere B-Bild-Qualität hinweisen, wenn Farbdoppler eingeschaltet ist.
- V. brachiocephalica: V. jug. int. nach kaudal verfolgen bis zur Klavikula, danach die
Sonde kippen, bis die V. subclavia und die V. brachiocephalica zu sehen sind . Auf
der rechten Seite verläuft die V. brachiocephalica steiler als linksseitig.
Punktionsrichtung erläutern (In-Plane-Approach). Cave linksseitig Ductus thoracicus.
- V. axillaris: Primär die Sonde lateral und sagittal unterhalb der Klavikula aufsetzen
(wie beim sagittalen infraklavikulären Zugang), die Art. und V. axillaris darstellen. Die
V. axillaris soweit wie möglich nach medial verfolgen, in die Bildmitte nehmen, Sonde
rotieren und die V. axillaris (heißt erst unter der Klavikula V. subclavia) in
Längsrichtung darstellen. V. axillaris in Längsrichtung nach medial verfolgen bis
medial eine Schallverschattung (Rippe oder Klavikula) in das Bild kommt. Hier sollte
dann von lateral In-Plane ein flacher Punktionswinkel möglich sein. Wird die Sonde
nach kranial gekippt, ist die Art. axillaris darstellbar. Pulsdoppler einschalten und Art.
und V. axillaris unterscheiden.
- Gefäßregion in der Leiste untersuchen: V. und Art. femoralis darstellen (IVAN),
Vene komprimieren, Aufteilung der Art. Femoralis in Art. femoralis sup. und prof.
aufsuchen. Gefäßpunktionen andeuten.
- Aufsuchen der Art. radialis, der Art. ulnaris, der Art. brachialis als mögliche
Punktionsorte für arterielle Kanülen.
HOT 3 Punktionsübungen für Nervenblockaden und Gefäßzugänge
(Gruppenwechsel nach 45 Minuten)
- Für jeden Arbeitsplatz stehen hier 2 Fleischmodelle und evtl. auch 2
Ultraschallgeräte zur Verfügung, sowie Ultraschallcover von verschiedenen Firmen.
- Variablen: In-Plane, Out-of-Plane, Nadeln mit „Ultraschallmarkierung“ (Pajunk,
Braun), Nadeln ohne Ultraschallmarkierung, Nadelerkennungs-Software.
- Extern an den Firmenständen und an den Arbeitsplätzen 9 - 13: Needle-Tracking
über Fa. eZono, Needle-Guides über Kroener-Medizintechnik (Herr Haase)
- steriles Arbeiten mit Ultraschallhüllen erläutern.
In-Plane:
- Flache Winkel mit markierten und unmarkierten Nadeln stechen lassen. Ggfs. mit
der Sonde zur Nadel gleiten, oder leichtes Kippen der Sonde zur besseren
Nadelsicht.
- „Kreuzphänome“ zeigen.
- Unterschiede bei den Markierungen zwischen Braun und Pajunk.
- Danach steilere Punktionswinkel wählen. Hier sollten die markierten Nadeln besser
zu erkennen sein als die unmarkierten.
- Nadelerkennungs-Software verwenden.
- Falls vorhanden Needle-Guide demonstrieren.
- Injektionstechniken demonstrieren: Hydrolocation, Hydrodissection, Pumpe-DüseTechnik nach Gorsewski. Genaue Angaben der zu injizierenden Mengen ( 1 ml, 2 ml
oder 5 ml) mit Kursteilnehmern besprechen.
- „Bring the probe to the needle“ als mögliche Variante zum besseren Auffinden der
Nadel und Nadelspitze bei Zielen in der kurzen Achse (z.B. laterale distale
Ischiadikusblockade). Hier soll dann auch demonstriert werden, dass dies bei Zielen
in der langen Achse oft nicht möglich ist (z.B. In-Plane Punktion V. axillaris oder V.
brachiocephalica). Hierbei können dann Needle-Guides nützlich sein.
- Evtl. am Arbeitsplatz zusätzlich Demonstrationsvideos laufen lassen.
Out-of-Plane:
- Erkennung der Nadelspitze als „Doppeldot“, Drehung der Nadelspitze.
- Walk-down: Demonstration am Modell.
- Chicken-Picking: Nadelspitze vor und zurück.
- Hydrolocation: Lokalisation der Nadelspitze durch Flüssigkeitsinjektion,
insbesondere im hyperechogenen Gewebe, wo die Nadelspitze oft schlechter zu
lokalisieren ist.
- Slide-Down: „Mitnehmen“ der Nadelspitze im Fleischmodell üben. Versuche in das
Gefäß oder neben den Nerven zu injizieren.
HOT 4 ISB, SCP, Zervikalblock
ISB:
- Falls möglich Oberkörperhochlage, Hals lang machen, Kopf zur kontralateralen
Seite drehen.
- Nervenwurzeln C5,C6 auffinden
- Auffinden: am Krikoid ( ca. auf Höhe des Wirbelkörpers C6) mit der Sonde im
Transversalschnitt von medial nach lateral gleiten. Die Teilnehmer sollten die
Trachea, die Schilddrüse, den Musculus sternocleidomastoideus, die Art. carotis, die
V. jug. int. , den M. scalenus ant. und den M. scalenus med. erkennen und benennen
können. Dazwischen sollen sie die Nervenwurzel C5 und C6 finden.
- Bei vielen Patienten bessere Alternative: Traceback-Methode von supraklavikulär
ausgehend: obere Nerven im SCP-Bereich in die Bildmitte nehmen und nach
proximal verfolgen, man gelangt automatisch in die Skalenuslücke.
- Erwähnen, dass die Skalenuslücke bei der sonografischen Technik oft ziemlich weit
kaudal am Hals aufgefunden wird.
- Verlauf des N. phrenikus über den M. skalenus ant. andeuten.
- Punktion andeuten (möglichst Out-of-plane), durch den M. scalenus med. verlaufen
der N. thoracicus longus und der N. dorsalis scapulae.
SCP:
- auf die Lagerungsmöglichkeiten hinweisen: möglichst Oberkörper hoch, Schulter
nach unten ziehen.
- Positionierung des Sono-Gerätes für die In-Plane Technik berücksichtigen:
Blickrichtung = Stichrichtung.
- Must-Haves einstellen lassen: Art. subclavia und Plexus brachialis auf der 1. Rippe
„tanzend“, medial und lateral davon die Pleuralinie.
- Nach Gefäßen Ausschau halten, die sich in der Nähe des Plexus befinden, Doppler
einschalten.
- Corner Pocket zeigen, Punktionsvorgang andeuten.
- Suboptimale Einstellungen zeigen: Plexus auf der Pleura und nicht auf der 1.
Rippe. Korrekturmöglichkeiten erklären.
Zervikalblock:
- oberste Nervenwurzel C5 im interskalenären Raum nach proximal verfolgen, bis sie
zwischen den Tuberkeln von C5 verschwindet. Auf dieser Höhe den
M.sternocleidomastoideus aufsuchen und an den lateralen Rand des Muskels gehen.
Die oberflächliche Halsfaszie befindet sich am Unterrand des M.
sternocleidomastoideus. Die tiefe Halsfaszie ist oberhalb des M. scalenus medius.
Zwischen den beiden Halsfaszien verlaufen die Nerven des Plexus zervikalis und
können hier mit wenigen ml LA betäubt werden.
- Verlauf der Nn. supraclavikularis andeuten.
HOT 5 Axilläre und Infraklavikuläre Blockade
Plexus Axillaris
- Sonde proximal am Oberarm aufsetzen.
- Markierung zeigt nach oben, entsprechend Links im Ultraschallbild.
- Conjoint tendon aufsuchen ( gemeinsame Sehne des M. latissimus dorsi und M.
teres major).
- Art. axillaris in die Bildmitte stellen, durch Druck auf die Sonde Venen und Arterie
differenzieren.
- Sonde angulieren, um die anisotropen Nerven zu erkennen.
- Verschiedene Varianten erläutern.
- Nerven „tracen“:
- N. ulnaris vom Sulcus ulnaris zur Achselhöhle.
- N. medianus von der Ellenbeuge ( SANI Bicepssehne, Arterie, Nerv, Innen) zur
Axilla.
- N. radialis( Verlauf vom Ellenbogen zur Axilla erläutern) am oberen Drittel des
Oberarms am Humerus zusammen mit der Art. profunda brachii aufsuchen und zur
Axilla verfolgen ( evtl. schwierig).
- N. musculocutaneus meist zwischen M. biceps und M. coracobrachialis aufsuchen
und von proximal nach distal und umgekehrt verfolgen (das Schiff fährt zum Hafen).
- Arm in der Schulter bewegen, hierbei im Axillabereich die Wanderung des
N.medianus über die Art. Axillaris beobachten.
- Mögliche Stichvarianten diskutieren: In-Plane vs. Out-of-Plane.
- Positionierung des Sonogerätes.
- Probleme der In-Plane-Technik: weite Wege der Nadel, Nadel immer in der
Schallebene halten.
- Probleme der Out-Of-Plane Technik: Nadelspitze oft nicht in der Schallebene.
- Injektionstechnik: Pumpe-Düse-Technik zur Hydrolocation und Hydrodissektion.
- Gesamtmenge an LA diskutieren , Unterschiede für ambulantes und stationäres
Vorgehen.
Nachblockaden:
- N. medianus am Unterarm zwischen oberflächlichen und tiefen Armbeugern
darstellen.
- N. medianus in der Ellenbeuge neben der Art. Brachialis darstellen.
- N. ulnaris an der Art. Ulnaris von distal nach proximal verfolgen.
- N. radialis am distalen Oberam in der Nähe des Humerus darstellen.
Infraklavikuläre Blockade (nicht obligat, Fortgeschrittene):
Zwei Möglichkeiten vorhanden:
Lateral Sagittal Paracoracoidal
- Sagittale Sondenposition neben dem Coracoid, Sonde unter das Schlüsselbein
sagittal zwischen dem der Muskelgrenze des M. pectoralis major und des M.
deldoideus aufsetzen ( Mohrenheim- Grube).
- Hier sollten die Art. und Vena axillaris angeschnitten sein.
- Die Schnittbildanatomie wird erklärt mit M. pectoralis major, M. pectoralis minor und
den Gefäßen.
- Der laterale Faszikel ist oft sichtbar, der posteriore und mediale Faszikel sind meist
in variabler Position innerhalb der dorsalen Schallverstärkung unterhalb der Art.
axillaris und somit nicht eindeutig zu identifizieren. Großer Schwachpunkt dieser
Blockadetechnik.
- Stichmöglichkeiten erläutern: In-Plane von kranial, evtl. Heel-in Manöver um steile
Punktionen zu vermeiden, evtl. Nadelerkennungs-Software und markierte SonoNadeln verwenden.
- Pleura nicht immer sichtbar, evtl. hierfür die Sonde nach medial kippen.
- Einmalpunktion mit hufeisenförmiger Ausbreitung des LA unterhalb der Arterie oder
variable Verteilung des LA lateral, posterior und medial der Arterie sind möglich.
- Nachteil: teilweise schmerzhafte und tiefe Punktion, nicht alle Nerven sichtbar.
- Vorteil gegenüber SCP: keine Phrenikusparesen.
Andere Variante des infraklavikulären Plexus
- Möglichst Arm abduzieren
- Quasi Sonde von der SCP-Position über das Schlüsselbei gleiten lassen. Sonde
-
parallel zur Klavikula unterhalb des Schlüsselbeins auflegen.
„SCP nur unterhalb des Schlüsselbeins“.
Äquivalent zur „IVAN“-Regel am Bein.
durch Kippen und Gleiten der Sonde alle drei Faszikel neben der Art. Axillaris
darstellen.
Meist verläuft oberflächlich hierzu die V. cephalica.
In-Plane oder Out-Of-Plane Technik verwenden.
- Ähnlich wie beim SCP muss hier eine Hülle um die Nerven durchstochen werden.
- Bei Kleinkindern gute Alternative
HOT 6 Plexus lumbalis:
N. femoralis
- Sonde in der Leistenfalte parallel zum Leistenband aufsetzen.
- Nach medial gleiten, bis die Art. femoralis zu sehen ist. Falls die Art. femoralis noch
aufgeteilt ist (Art. femoralis superficialis und profunda), Sonde nach proximal
verschieben, bis die Art. femoralis communis zu sehen ist.
- Vena femoralis darstellen und komprimieren.
- Sonde leicht nach lateral verschieben und unterhalb der Fascia iliaca den N.
femoralis zeigen. Da dieser Nerv stark anisotrop ist, sind hierfür Angulationen in
verschiedenen Richtungen erforderlich.
- Topografische Anatomie erläutern lassen.
- Punktionsmöglichkeiten andeuten (In-Plane oder Out-of-Plane).
NCFL:
- Faszienlücke zwischen dem M. sartorius und dem M. tensor faszie latae aufsuchen.
Hier befinden sich Anteile des Nervus Cutaneus Femoris lateralis in einem
sogenannten Fat Filled Flat Tunnel.
- Dieser Bereich befindet sich ca. 5 cm unterhalb der Spina iliaca ant sup.
- Alternativ: Aufsuchen des M. sartorius, entweder von proximal ( er setzt an der
Spina iliaca ant. sup. an) oder von distal. Lateral des Muskels im Abstand von 5-7 cm
zur Spina iliaca ant. sup. sollte sich die Faszienlücke auffinden lassen. Der Nerv
kann von dort nach proximal verfolgt werden, oft besteht er aber auch schon aus
verschiedenen Anteilen und ist nicht mehr gut sichtbar.
- Üblicherweise werden ca. 5-10 ml LA in die Faszienlücke injiziert.
N. Saphenus:
- Leitstruktur ist hier die Art. Femoralis. Diese wird bis zur Mitte des Oberschenkels
verfolgt. Das Dach bildet hier der M. sartorius, lateral liegt der M. vastus med., medial
die Adduktoren. An dieser Stelle (Subsartorielle Saphenusblockade) soll lateral
neben die Arterie unter die Faszie des M. sartorius Lokalanästhetikum applizieren
werden. Hierbei kann auch ein motorischer Ast zur Versorgung des M. vastus
medialis mitbetäubt werden. Der Adduktor-Kanal-Block wird weiter distal
durchgeführt wird in der Literatur aber oft synonym für diese Blockade verwendet.
- Im Vergleich zur kompletten N. femoralis Blockade bleibt hierbei ein Großteil der
motorischen Muskelinnervation erhalten.
- Dies könnte vorteilhaft für die Frühmobilisation nach Knie-OP's oder auch für
ambulante Patienten sein. Allerdings ist die Analgesiequalität im Vergleich zur
Femoralisblockade je nach Studie vermindert.
- Eine weitere Lokalisation zur Saphenusblockade ergibt sich weiter distal, ca. eine
Handbreit oberhalb der Patella. Leitstruktur ist auch hier der M. sartorius, der einfach
weiter nach distal verfolgt wird. Unter der Faszie dieses Muskels ist bei einigen
Menschen die Art.genigularis (Farbdoppler) in Begleitung des hier hyperechogenen
N. saphenus zu sehen. Allerdings ist der Nerv bei einigen Individuen schon sehr klein
und im Ultraschallbild nicht gut sichtbar.
- N. Obturatorius nur auf Wunsch in den Fortgeschrittenen-Gruppen.
HOT 7 Blockade des N. ischiadikus
N. Ischiadikus distal bis subgluteal
- Pat. auf die Seite legen mit dem zu blockieren Bein nach oben.
- Schallkopf in der Kniekehle aufsetzen ( Markierung zeigt nach oben, links im
Ultraschallbild).
- Auffinden der V. und Art. poplitea, Kompression.
- Aufsuchen des N. peronaeus an der Bicepssehne und des N. tibialis dorsal von den
Gefässen.
- N. tibialis nach proximal verfolgen bis zur Bifurkation.
- Pat. mit dem Fuß wackeln lassen, die beiden Nerven bewegen sich gegeneinander
" Sea-Saw-Sign" .
- Hier Out-of-Plane Punktion andeuten für eine Katheteranlage zwischen die beiden
Nerven.
- N. Ischiadikus weiter nach Proximal verfolgen bis in die subgluteale Region. Hierbei
sollen die Geräteeinstellungen vom Kursteilnehmer verändert werden ( z. B. Tiefe
und Frequenz).
- Dann Pat. auf den Rücken legen und den N.ischiadikus im distalen
Oberschenkeldrittel aufsuchen lassen. Ultraschallbild zur besseren Orientierung für
die Punktion auf den Kopf stellen. Punktion von lateral andeuten. Muskulatur
benennen ( M. Biceps femoris, M. Semimembranosus).
Anteriorer Ischiadikus (Fortgeschrittene)
- Um ein gutes Schallfenster auf den N. ischiadikus zu erhalten leichte Abduktion und
Aussenrotation des Beines (Schneidersitz).
- Konvexe Schallsonde ca. eine Handbreit unterhalb der Leistenfalte im
Adduktorenbereich aufsetzen, Bildtiefe ca. 8-10 cm einstellen.
- Folgende Strukturen sollten im Bild erkannt werden: Femurknochen, Adduktoren,
Femoralgefässe.
- Durch Gleiten, Angulieren, unterschiedlichen Druck auf den Schallkopf den Nerv
einstellen, der zwischen den Adduktoren und der ischiokruralen Muskulatur liegt.
- In-Plane Punktion von medial ( über die Adduktoren) andeuten, Hinweis: Aufgrund
der konvexen Sonde ist oft eine steilere Punktion erforderlich, als man sich das initial
denkt.
- Sonde rotieren und den N. ischiadikus in Längsrichtung darstellen.

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