What works in substance abuse prevention?

What works in substance abuse
prevention?
An update
based on 62 international reviews of
effectiveness.
Anneke Bühler & Johannes Thrul
IFT Institut für Therapieforschung, München
University of California, San Francisco
Institut für
Therapieforschung
München
Commissioned by the German Federal Centre for
Health Education (BZgA)
English version by the EMCDDA
Lisbon 24.09.2015
Why we do this? - Gap research practice
How long does it take for evidence to be used in medical practice?
The average lag between definitive clinical trial and changing the majority of
clinical practice is 17 years.
Balas EA. Yearbook Med Informatics 2000: 65-70
What do you think does this time gap look like for substance abuse
prevention?
What do you think is the predominant prevention approach in Europe?
Compendium for prevention practitioners
Overview measures with most robust evidence
Zur Effektivität von Verhaltens- und Verhältnisprävention werde ich Ihnen
jetzt
1
Overview
• Methods
• Results by prevention setting
–
–
–
–
–
–
–
Family
School
Leisure/recreation
Media
Healthcare
Community
Legislation and regulations
• What does “effective” mean?
Ergebnisse der neuen Expertise Suchtprävention vorstellen, die wir in
fachlicher Zusammenarbeit und mit finanzieller Unterstützung der BZgA
erstellt haben. Nach Bericht über Vorgehen und ausgewählter Ergebnisse,
gehe ich kritisch auf den Begriff Wirksamkeit ein und diskutiere die Frage
Verhaltensprävention UND/ODER Verhältnisprävention.
2
Expert report
Aim: Assess the effectiveness of existing
approaches of addiction prevention among
young people (children, adolescents, young
adults) based on reviews and meta-analyses.
Das Ziel der Expertise war, den neuesten Stand der Forschung
zusammenzufassen und sich dabei auf Befunde nach 2004, die also nach der
letzten Expertise erschienen sind, zu konzentrieren. (Für die konkrete
Fragestellung haben wir 30 Wissenschaftler und Praktiker danach befragt,
worüber die Expertise informieren solle.)
So haben wir uns auf die Altersgruppe der 3 (?) bis 25-jährigen konzentriert
und Aussagen angestrebt, die sich auf die Effektivität (sowie
Schlüsselelemente) suchtpräventiver Maßnahmen beziehen. Wir suchten nach
spezifischen Aussagen zur Wirksamkeit bei universellen und selektiven
Zielgruppen, in unterschiedlichen Entwicklungssystemen wie ... und für
unterschiedliche Substanzen, also... . Im Unterschied zur ersten Expertise
schließen wir also auch Verhältnisprävention ein und versuchen
substanzbezogene Aussagen zu machen.
Für die Identifikation von Arbeiten zum Thema Spielverhalten, Migranten
und ältere Menschen wurden zusätzliche Literaturrecherchen durchgeführt.
3
Methods
• Systematic evaluation of meta-analyses and reviews
• Published between 2004 and 2012
• Transparent literature search in national and international
databases (n=804)
• Full text (n=180)
• Transparent selection (n=62)
• Coding scheme
• Generation of 91 conclusions
• Transparent rating of strength of evidence
Angesichts der unzähligen Einzelstudien mit herausragenden Erfolgen und
Misserfolgen, haben wir uns für die Auswertung von zusammengefasster
Information entschieden, d.h. für die systematische Auswertung von qualitativ
hochwertigen Meta-Analysen und Reviews.
Ohne ins Detail der Methode gehen zu wollen, haben wir systematisch in
nationalen und internationalen Datenbanken und einschlägigen
Institutionen gesucht und 269 potentielle Artikel gefunden.
Ausgewählt wurden entsprechend der Fragestellung 49 Reviews
oder Meta-Analysen, die die Grundlage für die Schlussfolgerungen
der Expertise bilden. Die Schlussfolgerungen wurden nach
eingehender Diskussion von den beiden Experten gemeinsam
formuliert. Jede Schlussfolgerung ist in den ihr zugrundeliegenden
Reviews verankert und erhält eine Evidenzstärkenbewertung.
4
Rating: Strength of evidence
Conclusions are based on...
°°°°°
Meta-analysis including high quality studies
(M)
°°°°
Systematic review including high quality
studies (S)
°°°
Meta-analysis or systematic review covering
all relevant studies
°°
Unsystematic review (U)
°
Individual/single study
-
Contradictory findings
Auf diese möchte ich doch im Detail eingehen. Wenn ich Ihnen im folgenden
eine Schlussfolgerung berichte und Sie an ihrem Ende 5 Kreise sehen,
bedeutet das, dass dieses Ergebnis mindestens auf einer Meta-Analyse mit
hochwertigen Studien (Studie mit Kontrollgruppe und/oder Randomisierung
sowie Zeitreihenstudie) beruht. In der Expertise haben wir anstatt Kreise
Buchstaben verwendet. Vier Kreise bedeuten, dass die Grundlage mindestens
ein systematischer Review mit hochwertigen Studien ist. Systematisch heißt,
dass potenziell jede Einzelstudie zu diesem Bereich in den Review hätte
eingeschlossen werden können, also eine systematische Suchstrategie
angewendet wurde und auch die Auswahlkriterien von den Autoren
transparent gemacht wurden. Drei Kreise bedeuten, dass die herangezogene
Meta-Analyse oder der systematische Review alle Studientypen (also auch
weniger aussagekräftige Studiendesigns) einschlossen. Zwei Kreise bedeutet,
dass die Schlussfolgerung auf einem unsystematischen Review (keine
systematische Suche nach Einzelstudien), auf Expertenmeinung oder auf
einem Überblick über beste Maßnahmen beruht. Schließlich werden in
Überblicksarbeiten oft empirische Befunde diskutiert, die für die Wirksamkeit
einer Maßnahme sprechen, ohne sie direkt zu testen. Dieser Transfer ist meist
sehr informativ, aber eben wenig evidenzbasiert, deshalb ein Kreis. Wo viel
geforscht wird, gibt es widersprüchliche Befunde. Diese beziehen sich meist
auf Schlüsselelemente wirksamer Suchtprävention und sind mit keinem Kreis
gekennzeichnet.
5
Meaning of our results
• Outcome:
Consumption/behavior among children,
adolescents, and young adults
• Preventive effects = Prevention, delay or
reduction of consumption
Ganz wichtig: Wenn ich von Effektivität spreche, dann bezieht sich das auf
das Konsumverhalten von Kindern und Jugendlichen, nicht auf
Einflussvariablen (Risiko- oder Schutzfaktoren) oder negativen Folgen.
Präventive Effekte heißt Verhinderung, Verzögerung oder Reduktion des
Konsums.
Wir berichten vom Status quo, nicht von der bestmöglichen Praxis, vom
Mittelwert und nicht von Einzelfällen und leider vor allem von USForschung, da diese am meisten Studien hervorbringt und Reviews diese
einschliessen.
6
Results organized by setting
7
Family
M
1
S
5
• Parental trainings and family programs can
have preventive effects on substance use
– Substance use (unspecific) °°°°
– Alcohol °°°°°
– Occasionally effects on tobacco °°°° or
cannabis °°°° use
U
E
• Particularly effective components: Active
participation of parents, substance specific
elements, and promotion of children’s
psychosocial development °°°°
Was können wir zu familienorientierten Maßnahmen sagen? (6 Beiträge, hohe
Evidenzstärke)
Elterntrainings und Familienprogramme, die mit Eltern und Kindern
Verhaltenstrainings durchführen, haben präventive Effekte auf den
Alkoholkonsum. Metaanalyse über 18 Studien. Präventive Programmeffekte
wurden für den Konsumeinstieg (OR = .71) sowie für die Konsumhäufigkeit
(d = –.25) gefunden.
Familienorientierte Maßnahmen, die Eltern oder Familien in die Maßnahme
einbeziehen, können präventive Effekte auf den Substanzkonsum haben
Elterntrainings: Regeln, Monitoring und Supervision sowie elterliche
Unterstützung
Kindersitzungen: Wahrnehmung von Konsumnormen, Einstellung gegenüber
Alkohol, Selbstwert, soziale Beziehungen, Standfestigkeit gegenüber
Gleichaltrigen, Problemlösung sowie Entscheidungsfindung
Familiensitzungen: Kommunikation und Konfliktlösung, bindungsfördernde
Elemente und Freizeitgestaltung
Alkoholpräventive Effekte sind auf den Konsumeinstieg und die
Konsumhäufigkeit festzustellen und können langfristig sein (>4 Jahre)
8
F
ili
i ti t M ß h
i
lt
ä
ti
Eff kt
fd
Example - Family
• Example: Strengthening Families Program 1014 (Spoth et al., 2001)
– 7 sessions+ 1 booster for 8-13 families
– Separate sessions for parents, children and entire
family
• 1. Hour: Children. parents separate
• 2. Hour: Entire family
–
–
–
–
Display of typical family situations in videos
Parenting skills
Life-skills training children
Family training
Parenting skills: Rewarding desired behavior,
communication, appropriate discipline, setting
limits, providing information, problem solving
Life-skills training children: Communication,
understand emotions, coping skills, problem
solving, resist peer-pressure, consequences of
substance use, follow parental rules
Family training: Structured activities, games,
family council, communication, disciplin,
rewarding desired behavior, planning family
activities
9
School - Alcohol
M 6
S 7
U 1
E
• Alcohol specific and certain generic programs
promoting psychosocial development can
have preventive effects.
°°°°
– Alcohol specific programs (very different
approaches)
– Generic programs: Life skills programs and the
Good Behavior Game (behavior regulation in
elementary school)
Für das System Schule liegen die meisten und qualitativ hochwertigsten
Studien vor. 6 Meta-Analysen und 8 Reviews. Sie erlauben viele Aussagen,
hier eine Auswahl.
Systembezogene Maßnahmen (über Interventionen an Individuen
hinausgehend), die Schulaktionsteams einführen und Aktionen zur
Verbesserung des Schullebens sowie substanzspezifische Komponenten
durchführen, können präventive Effekte auf den Tabak- und Alkoholkonsum
haben
Ziele: Veränderungen der Gesamtorganisation, der Regularien und deren
Umsetzung, der Kultur und des Schulklimas
Zur Beurteilung der Wirksamkeit von (zufälligen) Alkohol- und Drogentests
in der Prävention des Substanzkonsums bei Schülern liegen keine
aussagekräftigen Evaluationen vor
Alkoholspezifisch ausgerichtete schul-basierte Maßnahmen können
präventive Effekte haben.
Interventionen: Aufklärung, Widerstandsfähigkeit, Veränderung von
Normen/Einstellungen, Selbstbewusstsein, Lebenskompetenzen
Allgemeine, auf mehrere Problemverhaltensweisen (mehrere Substanzen)
ausgerichtete Maßnahmen zeigen selten präventive Effekte auf den
Alkoholkonsum. Darunter können aber bestimmte, die psychosoziale
Entwicklung fördernde Programme, präventive Effekte haben. Diese sind
b i
L b k
d i
10
School - Tobacco
• Life skills programs, social influence interventions, and
smoke-free class competitions are effective with
regard to smoking behavior of entire classes, not with
regard to initiation °°°°°
• School-based measures (social influence), which
include components in families and communities can
have preventive effects °°°°
• Simple information giving appears not to have any
preventive effects °°°°
Informationsvermittlung alleine scheint keine Effekte auf das Rauchverhalten
zu haben.
Die Maßnahmen haben Effekte auf das Rauchverhalten aller Schülerinnen
und Schüler in den Klassen, unabhängig von der bisherigen Raucherfahrung
(Lebenskompetenzprogramme, Maßnahmen nach dem Ansatz der Sozialen
Einflussnahme, Klassenwettbewerbe). Eine Wirkung speziell auf den Einstieg
in das Rauchen kann durch die untersuchten Interventionen nicht erreicht
werden.
Klassenwettbewerbe haben präventive Effekte auf das Rauchverhalten der
Gesamtgruppe von rauchenden und nichtrauchenden SchülerInnen
haben aber keine präventiven Effekte auf den Einstieg in das Rauchen in der
Nichtrauchergruppe
Die Wirksamkeit von schulischer Tabakpolitik lässt sich aufgrund fehlender
Studien nicht beurteilen
Schulbasierte Maßnahmen (Ansätze sozialer Einfluss), die mit Komponenten
im Handlungsfeld Familie und Community kombiniert werden, können
präventive Effekte auf den Tabakkonsum haben
11
School – Illicit drugs
• Interactive, competence-oriented
interventions (cannabis, illicit drugs) °°°°°
Verhaltensbezogene schul-basierte Programme haben präventive Effekte auf
den Cannabiskonsum
Werden interaktive Methoden eingesetzt, sind Programme cannabispräventiv
effektiv, bei Einsatz von non-interaktiven Methoden nicht.
Kompetenzorientierte und umfassendere Programme können einen stärkeren
präventiven Effekt auf den Konsum von Cannabis und anderen illegalen
Drogen haben als andere Programme
Informationsvermittlung und affektive Erziehung alleine scheinen keine
präventiven Effekte auf Cannabiskonsum zu erreichen sind aber in
Kombination mit kompetenzorientierten Ansätzen reinen Sozialer-EinflussProgrammen überlegen
Längere Programme (>15 Stunden) haben größere Effekte auf
Cannabiskonsum als kürzere Programme.
Verhaltensbezogene Programme sind für über 14-Jährige in der
Cannabisprävention effektiver als für unter 14-Jährige.
Externe vermittelnde Fachkräfte sind cannabispräventiv erfolgreicher als die
vermittelnde Lehrende, Peers können im Rahmen von
Lebenskompetenzprogramm eher cannabispräventive Effekte erreichen als
Lehrpersonen
12
School – System level
• System level interventions (tobacco and
alcohol) °°°°
Für das System Schule liegen die meisten und qualitativ hochwertigsten
Studien vor. 6 Meta-Analysen und 8 Reviews. Sie erlauben viele Aussagen,
hier eine Auswahl.
Systembezogene Maßnahmen (über Interventionen an Individuen
hinausgehend), die Schulaktionsteams einführen und Aktionen zur
Verbesserung des Schullebens sowie substanzspezifische Komponenten
durchführen, können präventive Effekte auf den Tabak- und Alkoholkonsum
haben
Ziele: Veränderungen der Gesamtorganisation, der Regularien und deren
Umsetzung, der Kultur und des Schulklimas
Zur Beurteilung der Wirksamkeit von (zufälligen) Alkohol- und Drogentests
in der Prävention des Substanzkonsums bei Schülern liegen keine
aussagekräftigen Evaluationen vor
Alkoholspezifisch ausgerichtete schul-basierte Maßnahmen können
präventive Effekte haben.
Interventionen: Aufklärung, Widerstandsfähigkeit, Veränderung von
Normen/Einstellungen, Selbstbewusstsein, Lebenskompetenzen
Allgemeine, auf mehrere Problemverhaltensweisen (mehrere Substanzen)
ausgerichtete Maßnahmen zeigen selten präventive Effekte auf den
Alkoholkonsum. Darunter können aber bestimmte, die psychosoziale
Entwicklung fördernde Programme, präventive Effekte haben. Diese sind
b i
L b k
d i
13
Example - School
• Good Behavior Game
– Universal program for elementary school
– Goal: Students regulate their own behavior
– Contingency management of behavior in the classroom
Goal: Students regulate their own behavior, show more
desired behavior during the first two school years, improve
their self-control
Logic: Support of the group and individual motivation
Contingency management:
Teacher presents list of behaviors that will be rewarded
Class is divided into 3 groups
Groups are rewarded for desired behaviors
Implementation: During 1st and 2nd grade, in the
beginning only 3 x 10 min per week, duration and
frequency gets increased, until no more
announcements
14
Leisure/recreation
M
2
S
3
U
E
• Nightlife: No or few appropriate evaluation
studies of universal behavioral or
environmental prevention programs
• Non-school based universal programs
promoting psychosocial development and
social competence have preventive effects if
they are implemented with sufficiently high
quality °°°°°
• Mentoring programs
Preventive effects on broadly defined problemand risk-behaviors (substance use being one
of them) °°°°°
Nachtleben:
-verhaltensbezogen: Peermaßnahmen, Aufklärung, Reflektion, Selbsttests;
-verhältnisbezogen: Servicepersonal, Clubmanagement, Polizei zur
Durchsetzung von Regelungen
Außerschulische Programme
-während des Schuljahres, außerhalb des Unterrichts , von Erwachsenen
betreut
-personale und soziale Kompetenz: Problemlösung, Konfliktlösung,
Selbstkontrolle, Führungsverhalten, Entscheidungsfindung und Fertigkeiten
zur Steigerung der Selbstwirksamkeit oder des Selbstwerts
Sequences step-by-step training
Focus on active forms of learning (interactive)
Specific time and attention on skill training
Clearly defined goals
15
Media
M
1
S
4
U
• Mass-media approaches in traditional media
can have preventive effects in combination
with school programs (tobacco) °°°°
E
• Standalone mass media approaches are not
effective (tobacco, alcohol, cannabis) °°°°
• Internet- and computer-assisted programs can
have preventive effects on substance use °°°°
Tabak
-Radio- und Fernsehspots, lange Dauer (2 bis 4 Jahre), jeweils 3 Wochen pro
Jahr, zielgruppenorientiert, in Kombination mit Schulprogrammen
Schulbasierte neue Medien
- v.a. soziale Einflussnahme, 6 Sitzungen
16
Healthcare
• Brief interventions in hospitals
M
S
U
E
2
– Computer- or audiotape-assisted brief interventions
seem to have no preventive effects on alcohol use
°°°°
• Information giving/educational measures
delivered by medical professionals in private
practice occasionally achieve preventive
effects on tobacco use °°°°
Universell: Wenig Studien, aber eher gute // Selektiv: erstaunlich wenig als
PRÄVENTIONSMAßNAHME, wohl zur Behandlung
Unpersönliche Kurzintervention
-In Klinik, Auseinandersetzung mit eigenem Konsumverhalten per E –
Healthsoftware auf dem Laptop oder per Audiotape, 2 Studien
Persönliche Kurzintervention
-An MI orientiert
Aufklärende Maßnahmen med. Personal:
- Beratungsgespräche, Briefe, Infomaterial
17
Community
M
S
3
U
2
E
Multi-component programs
– Interventions in different settings (school, media,
family, legislation and regulations)
Community-based prevention
– In collaboration with key community stakeholders,
implementation of interventions in multiple settings,
based on network of organizations and individuals,
who are committed to implement evidence-based
prevention measures
- Kommunale Projekte sind Mehrkomponenten-Projekte, die einen
kommunalen Anteil haben und mit kommunalen Schlüsselpersonen initiiert
werden. Hier spricht man auch von Community Coalitions, d.h. von
Netzwerken aus Organisationen und Individuen innerhalb einer
Community, die sich einem bestimmten Ziel verpflichtet fühlen.
18
Community
• Multi-component programs, which contain
interventions in two or more settings can have
preventive effects (Alcohol) °°°°
• Community projects occasionally achieve
preventive effects (Tobacco, Cannabis) °°°°
• Combine school-based intervention, parents, and media,
use peer facilitators, last longer than 12 months, contain
both prevention and smoking cessation
- 20 Studien zu Multikomponenten Projekte zur Alkoholprävention: 12
davon zeigen Effekte
- In 7 Studien Vergleich mit Einzelmaßnahme, in nur 3 stärkere Effekte bei
zusätzlichen Komponenten
- 25 Studien Tabakprävention, davon 10 Effekte
- 5 Studien Cannabisprävention, davon 2 Effekte
19
Example - Community
Communities that Care (CTC)
–
–
–
–
Coalitions of community stakeholders
Receive training
Conduct a needs assessment in their community
Select the appropriate evidence-based prevention
programs
– Implement programs
• On average 3 programs per year in settings
school, leisure/recreation, and family
• Effects on substance use initiation (alcohol,
tobacco) after almost 3 years (Hawkins et al.,
2009)
Jede Community setzte jedes Jahr im Durchschnitt 3 Programme um. Diese
Programme stammten aus den Handlungsfeldern Schule (z.B.
Lebenskompetenzprogramme), kommunale Jugendprogramme (z.B.
Mentorenprogramme) und Familienprogramme (z.B. Strengthening Families).
Die Messung der Ergebnisvariablen erfolgte in 4 Wellen (5.-8.Klasse), wobei
die abschließende Messung ca. 2 ¾ Jahre nach der ersten Implementierung
des ersten Präventionsprogramms erfolgte (2007). Ergebnisse: Das
Präventionssystem erwies sich als erfolgreich im Hinblick auf die Prävention
des Konsumeinstiegs in Alkohol, Zigaretten und rauchfreien Tabakprodukten.
20
Legislation and regulations
M
S
5
U
3
E
• Higher prices for tobacco may have preventive
effects smoking initiation and progression °°°
• Measures to prohibit sales of tobacco products
to minors can have preventive effects, if they
are appropriately enforced °°°°
• Smoke-free air laws in public spaces may have
preventive effects on smoking behavior °°°
Vorsichtige Formulierung, weil kein eindeutiger kausaler Zusammenhang
nachgewiesen.
Verhinderung des Verkaufs
-Durchsetzung durch Kontrolle und Sanktionen
-sollten auch beinhalten: Schulungen des Verkaufspersonals, kommunale und
mediale Elemente, die für das Thema sensibilisieren
Männliche Jugendliche und ethnische Minderheiten möglicherweise
besonders preissensitiv
Strafmaßnahmen für Besitz in Wirkung uneinheitlich, Werbeverbot aufgrund
mangelnder Evaluation nicht einzuschätzen
21
Legislation and regulations
• Increasing the price of alcoholic beverages can
have preventive effects °°°°
• Restrictions of alcohol advertisements may
have preventive effects °°
Vorsichtige Formulierung, weil kein eindeutiger kausaler Zusammenhang
nachgewiesen.
Alkoholpreis:
-Universell: Jugendliche und junge Erwachsene womöglich insbesondere bei
Preiserhöhung von niedrigpreisigen Produkten oder die Festlegung eines
hohen Mindestpreises
-selektiv Junge Trinkende mit gefährlichem Trinkstil vor allem auf
Preiserhöhungen in Bars, Restaurants, Clubs
Werbung: Werbemaßnahmen der Alkoholindustrie, die einen
verantwortungsvollen Konsum propagieren, könnten keine präventiven
Effekte erreichen
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What does effective mean?
• Preventive effects =
Prevention, delay, or reduction of consumption
• Does this definition make sense?
– Aim of substance abuse prevention: Prevention of
substance use disorders (abuse or dependence)
– In universal prevention samples?
• What does make sense?
– Impact on evidence-based risk- and protective
factors
– Early substance use – outcome of many reviews
covered in this expert report – is one important risk
factor
Das waren ausgewählte Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit
suchtpräventiver Maßnahmen aus wissenschaftlicher Sicht. Wirksamkeit heißt
hier Verhinderung, Verzögerung oder Verringerung des Konsums von
Kindern und Jugendlichen, weil das die entscheidende Variable in vielen
Evaluationen ist (und daran ist nicht nur die Wissenschaft schuld).
Ich möchte zum Schluss fragen: Macht das Sinn?
Eigentlich tritt die Suchtprävention an, um dem Missbrauch und die
Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen vorzubeugen. Kaum eine Studie
aber überprüft dieses endgültige Ziel. Wir haben in den 49 Überblicksartikeln
mit unzähligen Einzelstudien nur einmal eine Aussage dazu gefunden. Gerade
in Präventionsstichproben, die per Definition noch wenig Konsumenten und
unstabile Konsummuster haben, ist es unserer Ansicht nach mehr als
fragwürdig, sich bei der Wirksamkeitsfrage auf den Konsum zu reduzieren.
Sind damit alle Schlussfolgerungen, die ich Ihnen vorgestellt habe, sinnlos?
Nein. Wir würden empfehlen, bei der Evaluation von suchtpräventiven
Maßnahmen auch nach der Veränderung von Risiko- und Schutzfaktoren zu
fragen, die sich als Prädiktoren für späteren Missbrauch und Abhängigkeit
erwiesen haben. Frühzeitiger Konsum, die Ergebnisvariable dieser Expertise,
ist ein wichtiger Risikofaktor, vielleicht der wichtigste, aber nur vielleicht.
23
www.emcdda.europa.eu/
publications/insights/pre
venting-addictivebehaviours

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