Besonderheit: suchtkrank, weiblich, traumatisiert, dissoziativ

Besonderheit:
suchtkrank, weiblich,
traumatisiert, dissoziativ
Dr. Wibke Voigt
Fachklinik Kamillushaus Essen
Fachtagung LSSH e.V., 09.12.2015
Interpersonelle Gewalt
Violence against women: an EU-wide survey
(N=42.000)
Gewalterlebnisse ab dem 15.Lebensjahr:
• 11% erlitten sexuelle Gewalt
• 31% erlitten körperliche Gewalt
European Union Agency for Fundamental Rights 2014
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World Mental Health Survey WHO
• „Familiäre Dysfunktion (v.a. Gewalt,
Vernachlässigung) ist stärkster Prädiktor für
psychische Störungen
• Und zwar für alle Diagnosen: Depression,
Angststörung, Suchterkrankungen, PTBS...
• Etwa ein Drittel (29,8%) aller psychischen
Erkrankungen stehen damit in Verbindung
• Die Stärke der Zusammenhänge steigt mit
der Anzahl der Belastungen Kessler et al. 2010
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„Es steht mittlerweile außer
Frage, dass Missbrauch bzw.
Abhängigkeit von psychotropen
Substanzen zu den wichtigsten
Folgestörungen nach
Traumatisierungen gehören.“
Dr.med. Luise Reddemann
Zeitschrift für Psychotraumatologie und Psychchologische
Medizin 2005 Heft 3
Sucht und Trauma
• „Die Lebensgeschichten von Menschen mit
Suchterkrankungen sind häufig durch
Traumatisierungen im Kindesalter wie
sexuellen Missbrauch, körperliche und
emotionale Misshandlung geprägt und
Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen
sind auch in späteren Lebensabschnitten
weitaus häufiger als die
Allgemeinbevölkerung traumatischen
Erfahrungen ausgesetzt.“ Reddemann 2005
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Sucht und Trauma
• „Es ist an der Zeit, dass sowohl
Psychotraumatologen lernen, auf
Suchterkrankungen bei ihrer Klientel zu
achten und Suchttherapeuten umgekehrt
mehr nach Traumafolgestörungen bei ihren
PatientInnen forschen und daraus
angemessene Behandlungskonzepte
ableiten.“
Reddemann 2005
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Alkoholabhängige Menschen: wie hoch ist die
Traumatisierungsrate in der Kindheit?
• Miller et al. 1993:
- 44% der alkoholabhängigen Frauen
wurden sex. missbraucht versus 27% der
psychiatrisch behandelten Frauen versus 9%
Frauen in der Normalbevölkerung
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Neurobiologie des
Traumaverarbeitung
Normales Gedächtnis
•
•
•
•
•
•
•
Kontrolle vorhanden
Anfang und Ende
Weitgehend vollständig
Zeitliche Einordnung möglich
Mit Sprache verbunden, also erzählbar
Gefühle sind verarbeitet
Mit Bildern
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Traumagedächtnis
•
•
•
•
•
•
•
Keine Kontrolle, also unkontrolliert
Kein Ende, also endlos und ewig
Unvollständig, splitterhaft
Oft zeitliche Einordnung nicht möglich
Bilder fehlen oder nur teilweise
sprachlos
Gefühle von Todesangst, Ohnmacht und
Hilflosigkeit unverändert stark
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„Der sprachlose Terror“
Kapfhammer 2001
„Ich habe keine Angst davor zu
sterben. Ich möchte nur nicht
dabei sein, wenn es passiert.“
Woody Allen
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Wie arbeitet das Gehirn/ der Verstand im
täglichen Leben und bei Bedrohung ?
• Die Evolution hat „emotional – arbeitende Systeme“
(emotional operating systems) erschaffen
(Panksepp,1998): psychobiologische Systeme, die nur
eine begrenzte Flexibilität bei Reaktionen haben
• Alltägliches Funktionieren: Essen, Trinken,
Bindung(Kind Eltern, Eltern Kind), Fortpflanzung,
Spielen, soziale Rangordnung, genauso wie Angst,Wut etc.
• Funktionieren bei Bedrohung: Verteidigung
(Fanselow&Lester,1998)
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Emotional-arbeitende Systeme umfassen
spezifische Gehirnbereiche, die in
neuronalen Netzwerken organisiert sind.
Sie unterliegen spezifischen
neuroendokrinen Kontrollen
Hauptaufgabe dieser Systeme ist,
in der Welt Verhaltensmuster und
mentale Prozesse durchzuführen:
somit sind sie Aktionssysteme.
Ellert Nijenhuis
Aktionssysteme
• Emotionale Operationssysteme sind
• Selbst-organisierend
• Selbst-stabilisierend (in den Begrenzungen durch
Zeit und Homöostase)
• Epigenetisch
• Der jeweiligen Entwicklungsphase angepasst
verfügbar
• Offen für klassische Konditionierung
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Theorie der Strukturellen Dissoziation
nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2004
Normale Integrative Entwicklung
Überleben der Art Überleben des Individuums
Essen
Trinken
Spielen
Bindung
Flucht
Kampf
Unterwerfung
Suchen Fortpflanzung
Erstarrung
Kampf
FortEssen
pflanzung Unterwerfung
Spielen Suchen
Bindung Trinken Flucht
Einfrieren
Einfrieren
Theorie der Strukturellen Dissoziation
nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2004
Beinträchtigung durch Traumatisierung während
des integrativen Entwicklungsprozesses
ANP
Essen
Trinken
Spielen
Bindung
EP
Flucht
Erstarrung
Suchen Fortpflanzung
Einfrieren
Unterwerfung
Bindung an
Täter
Bindung an
Pflegeperson
Spielen
Bindung
Kampf
Kampf:
Gegen sich
selbst
Erstarrung
Anscheinend normaler
Persönlichkeitsanteil
• Vermittelt durch Aktionssysteme für das
Überleben der Art, d.h. Anpassung an das
Alltagsleben und dient der Reproduktion
• Vermeidet traumatische Erinnerungen und damit
assoziierte EP‘s
• Rückzug aus dem Bewusstseinsbereich, aber
bewusster als EP
• Gewöhnlich höherer Bewusstseinsgrad als EP,
aber niedriger als bei Gesunden
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Emotionaler Persönlichkeitsanteil
• Vermittelt durch Aktionssysteme für das Überleben des
Individuums in Situationen mit großer körperlicher
Bedrohung, einschließlich Lebensbedrohung
• Fixiert auf traumatische Ereignisse
• Starke Reaktion auf klassische, kontextuelle und evaluative
Konditionierung
• Desorientiert in Ort, Zeit und Identität
• Rückzug aus dem Bewusstsein
• Kann einen niedrigen Grad an Bewusstsein einschließen
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Theorie der Strukturellen Dissoziation
nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2004
Primäre Strukturelle Dissoziation
1 ANP=Anscheinend normaler
Persönlichkeitsanteil
1 EP=Emotionaler
Persönlichkeitsanteil
EP (Erstarrung)
Aktionssysteme für die
Verteidigung vor massiver
FortBindung
Bedrohung und
pflanzung
Überleben des
ANP: Aktionssysteme
Individuums
für die Alltagsfunktionen
und für das Überleben der Art
Suchen Spielen
Essen
Trinken
Der Durchschnitt bezeichnet
den gemeinsamen Zugang zu
impliziter und expliziter
Erinnerung
Diagnostische Kategorien bei der
strukturellen Dissoziation nach
E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2005
1. Einfache posttraumatische dissoziative
Störung
• Primäre strukturelle Dissoziation (einfache
ANP/einfache EP)
• Akute Stress-Störung
• einfache Posttraumatische Stress-Störung
• Einfache somatoforme dissoziative Störung
• Dissoziative Amnesie
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Primäre Dissoziation I
Angesichts einer überwältigenden Bedrohung
werden sensorische und emotionale Elemente des
Ereignisses nicht in das persönliche Gedächtnis
und Identitätsgefühl integriert und bleiben vom
gewöhnlichen Bewusstsein isoliert; die Erfahrung
wird in ihre isolierten somatosensorischen
Elemente aufgespalten, ohne Integration in eine
persönliche verbale Schilderung.
• Bessel van der Kolk, Traumatic stress
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Primäre Dissoziation II
Diese Fragmentierung geht mit Ich-Zuständen
einher, die sich vom normalen Bewusstseinszustand deutlich unterscheiden (van der Kolk &
Fisler 1995). Dieser Zustand „primärer
Dissoziation“ ist charakteristisch für die PTBS,
deren dramatischste Symptome Ausdruck
traumatischer Erinnerungen sind – stark
verstörende intrusive Erinnerungen, Alpträume
und Flashbacks. Bessel van der Kolk, Traumatic stress
[email protected]
Diagnostische Kategorien bei der
strukturellen Dissoziation nach
E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2005
1. Komplexe posttraumatische diss. Störung
• Sekundäre strukturelle Dissoziation (einfache
ANP/2 oder mehr EP)
• Komplexe Posttraumatische Störung
• Störungen durch extremen Stress (DESNOS)
• Traumabezogene Borderline-PS
• Komplexe somatoforme dissoziative Störungen
• Dissoziative Amnesie
• Nicht näher bestimmte diss. Störung (DDNOS)
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Sekundäre strukturelle Dissoziation
nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2004
prätraumatische Persönlichkeit
emotionale Persönlichkeit (EP)
EP 1
z.B. Flucht
EP 2
z.B. Erstarrung
anscheinend normale Persönlichkeit (ANP)
EP 3
z.B. Kampf
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Diagnostische Kategorien bei der
strukturellen Dissoziation nach
E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2005
1. Komplexe posttraumatische dissoziative
Störung
• Tertiäre strukturelle Dissoziation (2 oder
mehr ANP/2 oder mehr EP)
• Dissoziative Identitätsstörung
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Tertiäre strukturelle Dissoziation
E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele
2004
• Tritt dann auf, wenn unausweichliche
Aspekte des Alltagslebens eine assoziative
Verbindung mit dem zurückliegenden
Trauma gewonnen haben.Das ist etwa der
Fall, wenn durch Generalisierungslernen
(im Alltagsleben) konditionierte Reiz
entstanden sind, die ihrerseits traumatische
Erinnerungen reaktivieren können.
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Tertiäre strukturelle Dissoziation
nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2005
• Andererseits kann die Funktionsbewältigung der
ANP extrem schlecht sein, sodass bereits das
normale Leben selbst überwältigend ist und neue
ANP geschaffen werden.Darüber hinaus kann
auch die Dissoziation bei der ANP zu einer
Reaktion auf Alltagsstressoren und somit Teil des
Lebens werden. Tertiäre strukturelle Dissoziation
schließt die Fragmentierung der ANP zusätzlich
zur EP ein und liegt ausschließlich bei Patienten
mit einer Dissoziativen Identitätsstörung DIS vor.
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Tertiäre strukturelle Dissoziation
nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2004
prätraumatische Persönlichkeit
anscheinend normale Persönlichkeit
ANP
ANP-1
Fürsorge/
Mutter
ANP-2
Erkundung/
Arbeiter
ANP-3
Umgänglichkeit/
Geselligkeit
emotionale Persönlichkeit
EP
ANP-4
Sexualität/
Ehefrau
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EP-1
Flucht
EP-2
Erstarrung
EP-3
Kampf
DIS und Krankheitskosten
• „In unserer Medicaid Untersuchungsgruppe hatte
eine kleine Gruppe mit der Diagnose einer
Dissoziativen Identitätsstörung – einer Diagnose,
die mit schwerer und langer interpersoneller
Kindheitstraumatisierung assoziiert ist – die bei
weitem höchste Rate an verschiedenen
psychiatrischen Diagnosen, was sie zur teuersten
Diagnose in Massachusetts in der Zeit 1997/8
machte.“
Bessel van der Kolk, 1999
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Ich danke
Für Ihre Aufmerksamkeit!
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