Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb einer Spielhalle

PLZ, Ort
Datum
Sachbearbeiter/-in, ggf. E-Mail
Zimmer-Nr.
X
Absenderin/Absender
Hinweis: Bei Personengesellschaften (z.B. OHG) ist für jede/n geschäftsführende/n Gesellschafter/in ein eigener Antrag auszufüllen. Bei juristischen Personen sind die Angaben
unter Punkt 1 für jede vertretungsberechtigte Person zu machen.
Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre
Erhebung erfolgt aufgrund gewerberechtlicher Vorschriften und/oder der landesspezifischen
Glücksspielgesetze.
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis
zum Betrieb einer Spielhalle oder eines
ähnlichen Unternehmens
Rechtsgrundlage (z. B. § 41 LGlüG BW, § 24 Glücksspielvertrag, § 33i GewO)
0
8
1
3
6
0
6
5
Anlass
Neugründung
Geschäftsführerwechsel
Übernahme eines bestehenden Betriebes ohne Änderungen
Erweiterung/Änderung einer Spielhallenerlaubnis
ggf. geplantes Eröffnungsdatum
1. Angaben zum Betriebssitz und zur Antragstellerin/zum Antragsteller bzw. zur Vertreterin/zum Vertreter der juristischen Person *)
Firma
Sitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
bei Eintrag ins Handelsregister
Handelsregistereintrag beim Amtsgericht
unter Handelsregister-Nr.
Antragsteller/in bzw. vertretungsberechtigte Person
- Urheberrechtlich geschützt Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronische Speicherung verboten!
Name, Vorname/n, ggf. Geburtsname der/des Verantwortlichen
Geburtsort (Staat/Bezirk)
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
deutsch
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Kontaktadresse (E-Mail/Telefon/Telefax) Angabe freiwillig
bei Inhaberinnen/Inhabern eines Aufenthaltstitels i.S.d. Aufenthaltsgesetzes
Bezeichnung des Aufenthaltstitels mit Angabe der Rechtsgrundlage
ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum
Selbstständige Erwerbstätigkeit ist gestattet?
Gültigkeitsdauer
ja
nein
Aufenthaltsorte in den vergangenen drei Jahren (nur ausfüllen, wenn nicht mit obiger Anschrift identisch)
Bestell-Fax: 0711 7863-8400 E-Mail: [email protected]
00/130/0464/27
W. Kohlhammer GmbH
(15090)
Deutscher Gemeindeverlag GmbH
www.kohlhammer.de
Aufenthaltsort (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Zeitraum (von - bis)
Berufliche Tätigkeit als Geschäftsführer/in einer GmbH, eines Vorstandsmitglieds einer AG oder
Genossenschaft, persönlich haftende/r Gesellschafter/in einer OHG oder KG oder als Inhaber/in eines
Einzelunternehmens in den vergangenen drei Jahren
Firma
*) z.B. Geschäftsführer/in, Vorstandsvorsitzende/r, Direktor/in
Aufenthaltsort (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
1
nein
ja, welche
Zeitraum (von - bis)
Straf-, Bußgeld- und Gewerbeuntersagungsverfahren
Vorstrafen/anhängige Strafverfahren
nein
wegen, bearbeitet von der Justizbehörde
ja
Aktenzeichen
(Anhängige) Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
wegen, bearbeitet von der Behörde
nein
ja
Aktenzeichen
(Anhängige) Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung;
nein
ja
(anhängige) Verfahren wegen Rücknahme/Widerruf einer Gewerbeerlaubnis
nein
ja
wegen, bearbeitet von der Behörde
Aktenzeichen
Rückstände an Steuern und/oder Beiträgen zur Sozialversicherung
Abgabe einer Vermögensauskunft
Eintrag ins Schuldnerverzeichnis
(laufende) Insolvenzverfahren
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
falls eine der obigen Fragen mit "ja" beantwortet wurde, bitte hier erläutern
2. Nähere Angaben zum Betrieb und zum Spiel
Art des Betriebes
Der Betrieb dient
der Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit
der Veranstaltung anderer Spiele mit Geldgewinn
Räumlichkeiten
Lfd. Anzahl Zweckbestimmung
Nr.
Raum-Nr.
lt. Anlage
Lage (ggf. Stockwerk)
Höhe
Grundfläche
1
m
m²
m
m²
m
m²
m
m²
m
m²
m
m²
m
m²
m
m²
2
3
4
5
6
7
8
Der Betrieb liegt in unmittelbarer Nähe einer anderen Spielhalle.
Eine baurechtliche Erlaubnis wurde bereits erteilt (siehe Seite 3).
Aufsichtspersonen
Name, Vorname/n
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Name, Vorname/n
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Name, Vorname/n
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Name, Vorname/n
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
erforderlich
3. Aktuelle Unterlagen
beigefügt
beantragt/
wird nachgereicht
Identifikationsnachweis (Reisepass/Ausweis)
Kopie des Aufenthaltstitels
Führungszeugnis
Gewerbezentralregisterauszug
Handelsregisterauszug
bereits erteilte gewerberechtliche Spielhallenerlaubnis
Bescheinigung in Steuersachen (Finanzamt)
Bescheinigung in Steuersachen (Gemeinde)
Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis
Grundrisszeichnungen/Einrichtungsplan
Baurechtliche Erlaubnis
Pacht-, Kauf- oder Mietvertrag
Sozialkonzept
Betriebskonzept
Werbekonzept
Informationskonzept
Anmerkungen
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass das beantragte Gewerbe erst ausgeübt
werden darf, wenn die Erlaubnis erteilt worden ist. Der Beginn dieses Gewerbes ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar.
Unterschrift
Anlagen
3
Wird von der Behörde ausgefüllt!
Antragsprüfung
Die persönlichen Verhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers
bzw. der/des Verantwortlichen
sind
Zu verlangen ist die Vorlage
eines Führungszeugnisses für Behörden.
sind nicht
zweifelsfrei bekannt.
einer Auskunft aus dem Gewerbezentralregister.
Die erforderliche, gewerberechtliche Zuverlässigkeit ist
gegeben.
nicht gegeben.
Begründung
Ergebnis der Antragsprüfung und Bearbeitungsverfügung
Die beantragte Erlaubnis ist
zu erteilen.
nicht zu erteilen.
mit Nebenbestimmungen zu erteilen.
Begründung
Die Erlaubnis ist
befristet bis zum
Die Gebühr
wird festgesetzt auf
Datum
und ist von der Antragsteller/in bzw. dem/des VerantEUR wortlichen entrichtet worden.
Gebühren-Verzeichnis-Nr.
Datum
Die Erlaubnis wurde ausgefertigt und der/dem Antragsteller/in bzw. dem/der Verantwortlichen am
ausgehändigt.
zugestellt.
erledigt am (Datum)
Wiedervorlage anlegen
Von der Erlaubniserteilung wurden unterrichtet:
a)
d)
b)
e)
c)
f)
Ort, Datum
Unterschrift
4

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