Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach dem Gaststättengesetz (GastG) zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 2 GastG Antrag auf Erteilung einer vorläufigen Erlaubnis nach § 11 GastG zum Betrieb zur Änderung/Erweiterung einer Schankwirtschaft 1. Angaben zum / zur Antragsteller / in, des Vertreters der juristischen Person, des nicht rechtsfähigen Vereines weitere Vertreter - bei jurist. Personen Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum und Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Wohnanschrift Telefon privat (freiwillige Angabe) von - bis Wohnanschrift Berufliche Betätigung Wohnort (bitte genaue Adresse angeben) und berufliche Betätigung in den letzten 3 Jahren Haben Sie in den letzten drei Jahren selbstständig eine Gaststätte betrieben ? Wenn ja, Name des Betriebes und Betriebssitz Ja Nein 2. Angaben zur juristischen Person Bezeichnung Eingetragen im Handels- / Genossenschaftsregister des Amtsgerichtes in Nummer der Eintragung 3. Angaben über die persönlichen Verhältnisse: - - Ist/sind Strafverfahren anhängig ? Ist/sind Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit anhängig ? Wurde innerhalb der letzten 5 Jahre ein Insolvenzverfahren eröffnet bzw. ein Eröffnungsantrag mangels Masse abgewiesen ? Wurde innerhalb der letzten 5 Jahre die eidesstattliche Versicherung abgegeben bzw. wurde Haft zur Erzwingung der Abgabe angeordnet ? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ist ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung anhängig ? Ja Nein 4. Angaben zum Betrieb ggf. bisheriger Name des Betriebes Name Straße, Haus-Nr. Postleitzahl, Ort Lage, Stockwerk Beschreibung des Standplatzes Betriebsanschrift Wohnt der / die Antragsteller / in auf dem Betriebsgrundstück ? Ja Nein Wenn ja, wo ? Telefonnummer Betriebsstätte (z.B. Schankwirtschaft, Trinkhalle, Diskothek) Betriebsart Neuerrichtung / Übernahme des Betriebes Neuerrichtung Erweiterung Übernahme Änderung des Betriebes Sind Einschränkungen der täglichen Betriebszeit vorgesehen ? Einschränkungen Ja Nein Wenn ja, für welche Zeit ? Soll die Erlaubnis befristet werden ? Ja Nein Wenn ja, bis zu welchem Zeitpunkt ? Eigentümer / Verpächter des Betriebsgrundstückes Name Anzahl Beschäftigte Anschrift davon männlich davon weiblich Ist die Mitarbeit des Ehepartners im Betrieb vorgesehen ? Soll der Gaststättenbetrieb gemeinsam betrieben werden ? Ja Ja Nein Nein 5. Anzahl und Lage der Räume Zweckbestimmung Lage/Stockwerk Grundfläche für die Gäste: für die Beschäftigten: Schank- und Speiseräume: Küche und Nebenräume: sonstige Nebenräume: Abortanlagen (Anzahl und Lage): Herren-WC Urinale Damen-WC Besonderheiten für einzelne Räume: 6. Bei Erweiterung / Änderung des Betriebes: Welche unter Nr. 5 angegebenen Räume / Flächen sind neu hinzugekommen ? Welche Änderung der Betriebsart hat sich ergeben ? 7. Vorläufige Erlaubnis: Bis zur Erteilung der Erlaubnis auf Grund dieses Antrags wird keine vorläufige Erlaubnis beantragt. eine vorläufige Erlaubnis ab beantragt. Ich versichere hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehend gemachten Angaben. Die Angaben sind zur Bearbeitung und Beurteilung des Antrages erforderlich. Die angeforderten Daten werden unter Beachtung des Landesdatenschutzgesetzes verarbeitet. Ort, Datum Unterschrift Anlagen: Kopie des Personalausweises bzw. des ausländischen Passes polizeiliches Führungszeugnis des Antragstellers bzw. Vertreters Auszug aus dem Gewerbezentralregister (Antragsteller bzw. Vertreter, juristische Person) Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes (Antragsteller bzw. Vertreter, juristische Person) Auskunft aus der Schuldnerkartei (Antragsteller bzw. Vertreter, juristische Person) Auskunft aus dem Insolvenzregister (Antragsteller bzw. Vertreter, juristische Person) Handelsregisterauszug der juristischen Person Unterrichtungsnachweis der IHK Gesundheitszeugnis nach § 19 Bundesseuchengesetz / Bescheinigung nach § 43 Infektionsschutzgesetz Kopie des Pacht-/Mietvertrages Landratsamt Rems-Murr-Kreis Geschäftsbereich Ordnung Postfach 1413 71328 Waiblingen
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