Workshop Strukturelle Herzerkrankungen beim älteren Patienten – und wann behandeln Dr. med. Stefan Toggweiler LA Kardiologie Leiter interventionelle Herzklappentherapie Welche Klappenvitien sind häufig im Alter? • Aortenstenose Pathophysiologie Wann behandeln, wen behandeln AKE vs TAVI vs medikamentös Nachsorge • Mitralinsuffizienz Pathophysiologie Wann behandeln, wen behandeln MKR vs MitraClip vs medikamentös Nachsorge S. Toggweiler - 2014 Aortenstenose Aortenklappe Aorta S. Toggweiler - 2014 Nkomo et al., Lancet 2006 Symptome • Dyspnoe • Angina pectoris • Synkope Unter Belastung! • Herzinsuffizienz • Blutungen (F VIII Mangel), insbes. GIBlutungen bei Angiodysplasien häufig S. Toggweiler - 2014 Prognosis of severe aortic stenosis and regurgitation S. Toggweiler - 2014 Turina et al., Eur Heart J 1987 Aortenstenose - Therapie • Medikamentöse Therapie: niedrige Dosis verwenden! Betablocker Diuretika ACE-Hemmer • Cave: Vorlastsenkung Vorhofflimmern, Nitrate, Thermalbad • Valvuloplastie zur Überbrückung • Wann Operation S. Toggweiler - 2014 Schwere symptomatische Aortenstenose • • • • KöF < 1.0 cm2 Gradient mean > 40 mmHg Gradient peak > 64 mmHg Therapie: AVR vs. TAVI (vs. medikamentös) S. Toggweiler - 2014 Patientenselektion TAVI Patienten AKE Patienten % Patienten 75 Niedriges Risiko 15 5 5 Mittleres oder hohes Risiko Konservativ Sehr hohes Risiko S. Toggweiler - 2014 Patienten, die zu krank sind: • Schwere AS auf 2. Seite der Diagnoseliste • Polymorbide Patienten, mit Lebenserwartung < 1-2 Jahre, insbesondere Schwere Lungenerkrankungen Schwere Lebererkrankungen Mittelschwere bis schwere Demenz Allg Gebrechlichkeit, zum Beispiel 5m Gehtest > 7s, Grip strenght < 18 kg, Katz ADLs < 4/6 S. Toggweiler - 2014 Therapie: AKE Prof. Dr. med. Xavier Mueller CA S. Toggweiler - 2014 Dr. med. Reinhard Schläpfer Co-CA PD Dr. med. Reza Tavakoli LA AKE – bio vs mechanisch S. Toggweiler - 2014 Wie lange halten biologische Klappen? S. Toggweiler - 2014 McClure et al., Ann Thorac Surg 2012 Herz-Lungenmaschine S. Toggweiler - 2014 Operation – AKE mechanisch S. Toggweiler - 2014 Letzte 12 Monate am LUKS Chirurgie Operation Aortenklappenersatz - AKE isoliert - AKE kombiniert S. Toggweiler - 2014 Anzahl Mortalität 118 56 62 4 (3.4%) 1 (1.8%) 3 (4.8%) TAVI bei wem? • Patienten mit schwerer Aortenstenose (oder Insuffizienz), die inoperabel sind oder ein hohes chirurgisches Risiko aufweisen, zum Beispiel: Schwere COPD Hohes Alter Reoperationen Gerinnungsstörungen Porzellan-Aorta S. Toggweiler - 2014 TAVI-Team am LUKS Dr. med. Stefan Toggweiler LA Prof. Dr. med. Xavier Mueller CA S. Toggweiler - 2014 Assoc Prof Dr. med. Dr. med. Peiman Jamshidi Florim Cuculi LA OA mbF PD Dr. med. Reza Tavakoli LA Fr. Dr. med. Sabine Fischer OAe mbF First TAVI: Alain Cribier, 2002, Rouen Cribier-Edwards THV S. Toggweiler - 2014 Cribier et al., Circulation 2002 Edwards balloon expandable valves Cribier-Edwards SAPIEN SAPIEN XT SAPIEN 3 - Not repositionable, not retrievable - Sizes 20, 23, 26, 29 - Suitable for Transapical route - Mitral and tricuspid valve-in-valve possible - PPM 6-8% S. Toggweiler - 2014 John Webb Medtronic CoreValve self-expanding valves 1st generation 2nd generation 3rd generation Evolut R - Limited repositionable and retrievable - Sizes 23, 26, 29, 31 - No transapical access - Not suitable for mitral/tricuspid bioprostheses - PPM 20% S. Toggweiler - 2014 Eberhard Grube Nitinol S. Toggweiler - 2014 Next generation valves S. Toggweiler - 2014 Evolution of access 2009 transcarotid 2008 transaortic 2006 transaxillary 2006 transapical 2002 transfemoral > 65% of patients S. Toggweiler - 2014 LUKS • Zugang durch 18 F Schleuse (7.2 mm Aussendurchmesser) • Transfemoral 1. Wahl (ca. 2/3 der Patienten) • Transaortal/Transapikal falls TF nicht möglich Minimaler iliofemoraler Diameter < 6-6.5 mm ohne Verkalkung Minimaler iliofemoraler Diameter < 7.2 mm mit Verkalkung S. Toggweiler - 2014 TAVI transfemoral am LUKS S. Toggweiler - 2014 TAVI transapikal am LUKS S. Toggweiler - 2014 2013/2014 TAVI am LUKS TAVI 55 TF/Tao/TA 48/5/2 Davon AS/AI/Degen Bioklappe 50/2/3 Durchschnittsalter in Jahren 83 Frauen 26 (47%) Mediane Hospitalisationsdauer 9 (3-27) 30d Mortalität 1 (1.8%) S. Toggweiler - 2014 TAVI – ungelöste Probleme • CVI (ca. 4%) • Paravalvuläres Leck (bisher mittelschwer ca. 10%, in Zukunft weniger) • Gefässkomplikationen • Schrittmacher S. Toggweiler - 2014 See also Toggweiler and Webb, SMW 2012 TAVI Nachbetreuung • Kontrollen im Rahmen SwissTAVI Register nach 1 und 12 Monaten • ASS unbegrenzt, Plavix für 3 Monate • Wenn OAK, dann idR nur OAK • Endokarditisprophylaxe S. Toggweiler - 2014 Zusammenfassung TAVI • Standard bei älteren Patienten mit hohem OP-Risiko oder Reoperationen • Alternative bei mittlerem Risiko • Neue Klappen (Sapien 3, CoreValve Evolut R) machen Eingriff sicherer und reproduzierbarer • Aktuell noch einige ungelöste Probleme, aber TAVI wird neuer Standard werden S. Toggweiler - 2014 Fragen zur Aortenstenose? S. Toggweiler - 2014 Mitralklappe: Anatomie • Komplexe Anatomie und Pathophysiologie Annulus Segel Papillarmuskulatur Chordae • Funktionell > strukturell S. Toggweiler - 2014 Therapie der Mitralinsuffizienz • Medikamentöse Therapie Diuretika ACE-Hemmer Betablocker • Wer braucht eine Operation? Symptomatische schwere MI Rez. Dekompensationen LV-Dilatation OP idealerweise vor LV-Dilatation S. Toggweiler - 2014 Symptome • • • • Dyspnoe, Engegefühl Leistungsintoleranz Herzinsuffizienz/Dekompensation Symptome häufig auch in Ruhe! S. Toggweiler - 2014 Chirurgische Therapie der Mitralinsuffizienz • Repair > Replacement • cave LV-EF < 35% • Techniques Annuloplasty Leaflet repair Chorda repair Alain Carpentier S. Toggweiler - 2014 Annuloplasty S. Toggweiler - 2014 Carpentier-Technique S. Toggweiler - 2014 Alfieri stitch for mitral regurgitation Ottavio Alfieri S. Toggweiler - 2014 The MitraClip System MitraClip System Clip Delivery System Steerable Guide Handle Delivery Catheter Handle Steerable Guide, Steerable Sleeve, and Delivery Catheter Stabilizer MitraClip Device (Clip) MitraClip Prinzip MitraClip Eingriff am LUKS S. Toggweiler - 2014 The EVEREST criteria Feldman et al., JACC 2009 MitraSwiss: 2 Jahres Outcome der ersten 74 Patienten der Schweiz (LUKS, USZ, CCT) Mitral regurgitation severity S. Toggweiler - 2014 Residual MR and prognosis S. Toggweiler - 2014 MitraClip: ungelöste Probleme • • • • Patientenauswahl Langzeitresultate Kombination mit Annuloplastie? Ablösung eines Klappensegels vom Clip S. Toggweiler - 2014 Zusammenfassung MitraClip • Alternative zur offenen Herzchirurgie bei guter Anatomie • Sicher, wenn sorgfältig durchgeführt • Kurze Hospitalisation • Langzeitresultate fehlen noch S. Toggweiler - 2014 Nachsorge nach MitraClip • Nachkontrollen nach 3, 6, und 12 Monaten im Rahmen MitraSWISS Register • ASS zeitlich unbegrenzt, Plavix für 3 Monate • Endokarditisprophylaxe orange S. Toggweiler - 2014 Fragen zur Mitralinsuffizienz? S. Toggweiler - 2014
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