LUKS intern FID: Aufnahmeformular Patienten Bitte beachten Sie auch die Rückseite Eintrittsart: ambulant stationär Notfall Eintritts- / Behandlungsdatum: Name Behandlungsort / Klinik: Allgemeine Angaben Personalien Geschlecht Familienname Vorname (zivilrechtlich) weiblich männlich lediger Name (Name vor Heirat) Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit bei stationärem Spitalaufenthalt erforderlich Zivilstand ledig Religion/Konfession röm.kath. evang.ref. christ.kath. orhodox evang.Freikirche Zeugen Jehovas jüdisch islamisch hinduistisch buddhistisch andere konfessionslos keine Angaben verheiratet eingetragene Partnerschaft verwitwet geschieden, getrennt Auf Anfrage kann das Spital das Pfarramt Ihres Wohnortes oder Ihre Religionsgemeinschaft über Ihren Spitalaufenthalt informieren. aufgelöste Partnerschaft Nein, das Spital darf die Seelsorgenden meines Wohnortes nicht über meinen Spitalaufenthalt informieren. Adresse zivilrechtlicher Wohnsitz Adresse inkl. Strassennummer PLZ/Ort Telefon Mobil E-Mail Wohnsitz bei Wochenaufenthalt Wohnhaft bei c/o Name Adresse inkl. Strassennummer Arbeitgeber/ Firma z.Zt. Unfall Sind Sie erwerbslos? ja PLZ/Ort Sind Sie beim Arbeitsamt gemeldet? ja Name der Firma genaue Firmenadresse / PLZ / Ort Angehörige eine Bezugsperson bei stationärem Spitalaufenthalt erforderlich Ehepartner/-in / Lebenspartner/-in Eltern/Elternteil Bruder / Schwester Tochter / Sohn nein Bekannte/r (oder gesetzlicher Vertreter) Familienname, Vorname, Wohn-Adresse, Telefon 1 und Telefon 2 weitere Kontaktperson: Familienname, Vorname, genaue Wohn-Adresse, Telefon 1 und Telefon 2 Spitaleintritt oder ambulante Behandlung / Sprechstunde erfolgt hinsichtlich: Unfall Krankheit Mutterschaft IV-Verfügungsnummer -1- Bitte beachten Sie auch die Rückseite Ihre Versicherungsangaben Versicherungsdeckung gemäss Ihrer Versicherungs-Police Grundversicherung OKP Name der Versicherung, Ort Allgemein Wohnkanton Mitgliednummer: Allgemein ganze Schweiz Halbprivat Privat Spitaleintritt erfolgt Allgemein Halbprivat Sie unterzeichnen die LUKS Verpflichtung für halbprivate Versicherungs-Deckung Privat Sie unterzeichnen die LUKS Verpflichtung für private Versicherungs-Deckung Selbstzahler Depot à conto Behandlung gem. vorgängiger Absprache Zusatzversicherung VVG Halbprivat / Privat oder Flexversicherung Name der Versicherung, Ort Mitgliednummer: Unfallversicherung (nur bei Unfallereignis erforderlich) Informieren Sie bitte Ihren Arbeitgeber über den Unfall. Name der Versicherung, Ort Unfalldatum: Unfallnummer: Arztangaben: Hausarzt: Name, Vorname, Adresse, Ort Einweisender Arzt / Spezialist / Spital: Name, Vorname, Adresse, Ort Eintrittsinformationen Wir bitten Sie: • das vorliegende, Eintrittsformular mit Ihren persönlichen Angaben auszufüllen und 5 Arbeitstage vor Ihrer Behandlug zu retournieren • Wünschen Sie einen Wechsel in eine andere Behandlungsklasse als Ihre Versicherungsklassse gemäss Ihrer Verischerungs Police, setzen Sie sich vorgängig mit der Patientendisposition der jeweiligen Klinik in Verbindung. Sie erklären mit der persönlichen Unterschrift die Richtigkeit der Angaben und das Einverständnis zur Online-Abfrage Ihrer Versicherung und die Weitergabe der zur Kostensicherung erforderlichen Daten. Unterschrift Patientin/ Patient oder gesetzliche Vertretung: Ort und Datum Luzerner Kantonsspital Patientenanmeldung CH – 6000 Luzern 16 www.luks.ch [email protected] Tel. 041 205 11 11 Zentrale / Fax 041 205 21 92 amb. KG-Etikette Sicherheits Etiketten 12285 / 900 539 -2- 01.11..2012 für LUKS intern: Name und Tel. Nr. Behandlungsstelle Fallbeginn/ Visum