Pädiatrische Neurochirurgie Spina bifida und Hydrozephalus – nicht nur Operationen Erfolg! – Erfolg? – Misserfolg: Eine kritische Wertung von Operationsindikationen vor dem Hintergrund des postoperativen Verlaufs Wolfgang Wagner Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen? Ø einen Patienten zu operieren? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen? Ø einen Patienten zu operieren? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen? Ø einen Patienten zu operieren? Ø einem Patienten durch eine vernünftig indizierte und kunstgerecht durchgeführte neurochirurgische Operation “etwas Gutes zu tun”! ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation? Ø ein Röntgenbild zu korrigieren? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation? Ø ein Röntgenbild zu korrigieren? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation? Ø ein Röntgenbild zu korrigieren? Ø einen “gefährlichen” Krankheitprozess zu entfernen (Tumor, Gefäßmissbildung…) Ø die Funktion des Nervengewebes zu erhalten oder zu verbessern (sog. funktioneller Eingriff) ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Beurteilung einer neurochirurg. Operation Ø wenn nach OP eines gefährlichen Krankheitsprozesses hinterher: 1. dieser Prozess weg ist 2. die Nervenfunktion unverändert ist ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Beurteilung einer neurochirurg. Operation Ø wenn nach OP eines gefährlichen Krankheitsprozesses hinterher : 1. dieser Prozess weg ist 2. die Nervenfunktion unverändert ist à Erfolg! ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Beurteilung einer neurochirurg. Operation Ø wenn nach funktioneller OP hinterher: 1. nichts “Böses” zu entfernen war 2. die Nervenfunktion unverändert ist à Erfolg? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie “Folgeoperationen” MMC Ø wesentliche Operationen bei MMC sind funktionelle Eingriffe (TCS, CII) à Erfolg = “Besserung der Lebensqualität” ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie möglicher Verlauf: Verschlechterung Funktion Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg! Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie (Erfolg) Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg? Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie kein Erfolg Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Misserfolg/Komplikation (kurzfristig) Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg! (langfristig) Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Misserfolg/Komplikation (langfristig) Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg?? (langfristig) Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie möglicher Verlauf: bleibend normal Funktion Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg: mögl. Verschlechterung aufgehalten?? Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Misserfolg/Komplikation Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie möglicher Verlauf: bleibend mäßig gestört Funktion Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg! Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Misserfolg/Komplikation Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Erfolg: mögl. Verschlechterung aufgehalten?? Funktion OP Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Mehr als Operationen? ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Mehr als Operationen? Ø Ø Interpretation des OP-Ergebnisses auf dem Hintergrund der Frage: “Mehr an Lebensqualität?” Integration von Erfolgschancen, Risiken, unvermeidbaren Belastungen, klinischem Verlauf nach der Operation usw. in den Gesamt-Lebenszusammenhang ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Beispiel: Ende gut, alles gut • Reifes weibliches Neugeborenes (*12.05.2007), 41. SSW • Spontangeburt nach unauffälliger Schwangerschaft, gute postnatale Adaptation • Regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen, bis zur Geburt kein Hinweis auf Fehlbildung • GG 3670 g, Länge 52 cm, KU 33,5 cm, APGAR 9/10/10 • Durch semitransparente Membran gedeckte lumbosakrale MMC ca. 5 x 3 cm • Klump- und extreme Hackenfüße beidseits, Bewegung und Sensibilität der unteren Extremitäten erhalten, guter Tonus Sphincter ani ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 1. OP 13.05.2007 Primärverschluss MMC, Myelolyse, dorsale Myelonnaht, plastische Deckung der Dura mit Neuropatch • Intraoperatives Monitoring: gute motorische Reaktion bei Reizung der Vorderwurzeln • Gute Hautadaptation unter nur mäßiger Spannung • Bei unauffälligem Ventrikelbefund im US keine Shunt-Versorgung ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 2. OP 29.05.2007 Wundrevision bei sekundärer Wunddehiszenz • Einige Tage nach Primärversorgung Entwicklung Liquorkissen, Entfernung des Nahtmaterials am 8.-10. postoperativen Tag ohne Dehiszenz oder Liquorfluss • In Folge langsamer Rückgang des Liquorkissens, jedoch Dehiszenz im mittleren Wundabschnitt, einmalig (unbeobachteter) Liquoraustritt • Adaptation der paravertebralen Muskulatur unter mäßiger Spannung, hierdurch spannungsfreie Adaptation der Haut möglich ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 3. OP 06.06.2007 Anlage VP-Shunt rechts • Im Verlauf zunehmende Vorwölbung der Fontanelle • Bestätigung Hydrocephalus im US • Polaris-Ventil (Sophysa®) (eingestellt auf 110 cm H2O), Shunt-Assistent (Aesculap®) (Druckstufe 25 cm H2O) ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 4. OP 23.06.2007 Entfernung VP-Shunt, Anlage offene Ventrikeldrainage rechts • Seit dem Vortag mehrfaches Erbrechen, geringe Trinkmenge, Unruhe und Weinerlichkeit, erstmaliges Auffiebern bis 39°C • Ventil schwer eindrückbar, Fontanelle deutlich gespannt, verminderte Spontanmotorik, muskuläre Hypotonie, Zeichen der Sepsis • Mikrobiologischer Befund (Liquor und Blutkulturen): massenhaft E. coli ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 5. OP 29.06.2007 Offene Subduraldrainage frontal beidseits • trotz letzter Op unter Antiobiotikatherapie zunächst weiterer Anstieg, dann langsamer Abfall der Entzündungsparameter in Blut und Liquor • Sono Wirbelsäule (27.06.07): V.a. entzündliche Struktur spinal unterer Thorakalbereich bei unauffälligem Celenbereich • 28.06.07 MRT Neuraxis: Hygrom mit KM-Aufnahme über linker und rechter Hemisphäre, im Interhemisphärenspalt und an Hirnbasis, Zeichen der Meningitis und Ventrikulitis; intraspinale KMAnreicherung Th10-12 ohne Flüssigkeitssignal (DD: entzündliches Granulationsgewebe) • intraoperativer Befund: infiziertes Hygrom, v. a. links • Mikrobiologisches Direktpräparat: Kokken ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 6. OP 29.06.2007 Offene Subduraldrainage frontal beidseits ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 7. OP 05.07.2007 Ausräumung von teilorganisiertem entzündlichem Gewebe im Interhemisphärenspalt über osteoplastische Minikraniotomie, Anlage Drainage • von letzter OP gut profitiert, seit 2 Tagen wieder Anstieg der Entzündungsparameter • MRT vom 04.07.07: Hygrom links z.T., Hygrom rechts fast vollständig zurückgebildet; Konfluieren der meningealen Entzündung posteriorer Interhemisphärenspalt links (DD subdurales Empyem); V. a. Cerebritis • intraoperativer Befund: entzündliches Gewebe, teilweise organisiert, kein flüssiger Eiter • mikrobiologischer Befund: keine Keime ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 8. OP 05.07.2007 Ausräumung von teilorganisiertem entzündlichem Gewebe im Interhemisphärenspalt über osteoplastische Minikraniotomie, Anlage Drainage ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 9. OP 16.07.2007 Anlage externe Ventrikeldrainage rechts • nach VP-Shunt-Entfernung am 23.06.07 weiterhin Hydrocephalus internus • intraoperativer Befund: bei Punktion des Ventrikelsystems klarer Liquor mit Partikeln (keine Keime) ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 10. OP 20.07.2007 Anlage VP-Shunt mit Mitteldruck Integra-Ventil und Antisiphon • unauffälliger Liquorbefund, keine Entzündungsparamter ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 11. OP 04.08.2007 Austausch Ventil und Ventrikelkatheter • MRT vom 01.08.2007: deutliche Aufweitung des Ventrikelsystems • seit 02.08.07 Fontanelle teilweise deutlich über Niveau, zunächst noch Besserung durch Oberkörperhochlagerung und Pumpen des Ventils, zunehmende Schwierigkeit beim Eindrücken, keine Füllung des Ventils • Sono Abdomen vom 03.08.07: sehr wenig freie Flüssigkeit • erneut Polaris-Ventil (Sophysa®) (eingestellt auf 110 cm H2O), Shunt-Assistent (Aesculap®) (Druckstufe 25 cm H2O) ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 12. OP 04.08.2007 Austausch Ventil und Ventrikelkatheter ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 13. OP 10.09.2007 Revision des peripheren Katheters • notfallmäßige Aufnahme wegen prall gespannter Fontanelle und Liquorkissen im Shunt-Verlauf • intraoperativer Befund: Abfluss über peripheren Katheter nicht einwandfrei • am 20.09.07 durch Kollegen der Kinderchirurgie laparoskopische Darstellung und Kürzung des Peritonealkatheters bei erneuter Abflussbehinderung, danach deutliche Besserung des Kindes ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 14. OP 25.09.2007 Shunt-Explantation, Anlage offene Ventrikeldrainage rechts frontal • steigende Entzündungsparameter (CRP 80 mg/dl), intermittierende Vorwölbung der Fontanelle, Beeinträchtigung des Kindes • Punktion des Ventilreservoirs: Kokken im Direktpräparat • intraoperativer Befund: entzündlich verändertes Subkutan- bzw. Periostgewebe ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 15. OP 07.10.2007 (vorerst letzte OP) Neuanlage VP-Shunt links, Antibiotika-imprägnierter Ventrikel- und Peritonealkatheter (Clindamycin, Rifampicin) • am 05.10.07 Entfernung offene Ventrikeldrainage bei klarem Liquor und fehlenden Entzündungsparametern • im Laufe des Op-Tages zunehmende Vorwölbung Fontanelle, Apathie, Erbrechen • US Schädel: Zunahme der Ventrikelweite • intraoperativer Befund: klarer Liquor, deutlich unter Druck stehend • erneut Polaris-Ventil (Sophysa®) (eingestellt auf 110 cm H2O), Shunt-Assistent (Aesculap®) (Druckstufe 25 cm H2O) ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Eineinhalb Jahre und 15 Operationen später Foto entfernt: die junge Patientin hat sich trotz des schwierigen Starts gut entwickelt und lacht in die Kamera ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 16. OP 16.05.2015 Entzündliche Schwellung im Bereich der alten MMC-Narbe (unter der Haut), schließlich Entleerung von Eiter • am 16.05.15 operative Eröffnung und Revision eines Abszesses (zwischen Haut und Muskelfaszie, ohne Verbindung in die Tiefe) ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie 17. OP 19.08.2015 (letzte OP) Seit Tagen zunehmende, zuletzt heftigste Kopfschmerzen, Erbrechen usw. Rö: Peritonealkatheter vom Shuntassistenten diskonnektiert CT: Zunahme der Ventrikelweite • am 19.08.15 Hochziehen des abgerutschten Peritonealkatheters und Rekonnektion am Shuntassistenten. à Danach schlagartig beschwerdefrei. ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015 Pädiatrische Neurochirurgie Weitere 6 Jahre und 2 Operationen später Foto entfernt: die junge Patientin hat sich trotz des schwierigen Starts gut entwickelt und lacht mit ihrer Mutter in die Kamera ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
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