LANDESÄRZTEKAMMER BRANDENBURG Körperschaft des öffentlichen Rechts Antrag auf Anerkennung einer Berufsqualifikation oder Weiterbildung aus dem Gebiet der Europäischen Union Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort/-land Lichtbild Dienststelle Kontaktdaten Telefon E-Mail Medizinstudium vom bis Diplom ausgestellt am in (Land) Weiterbildung vom bis Facharztanerkennung Urkunde/Diplom ausgestellt am in (Land) ausstellende Behörde nur für Landesärztekammer: Diesem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen: 1 Identitätsnachweis 2 Abschluss Medizinstudium/Diplom 3 Approbation oder Berufserlaubnis zuzüglich Nachweis über den gleichwertigen Ausbildungsstand 4 Lebenslauf und tabellarische Aufstellung über die absolvierte Weiterbildung und die Berufspraxis (Anlage) 5 Nachweise/Zeugnisse über die Weiterbildung zum Facharzt 6 Urkunde/Diplom Berufsqualifikation (Facharzt) 7 Bescheinigung der zuständigen Behörde aus der hervorgeht, dass eine Weiterbildung absolviert wurde, die mit den Mindestkriterien der Richtlinie 2005/36/EG konform ist (sog. Konformitätsbescheinigung) 8 Tätigkeitsnachweise/Bescheinigungen über die Berufspraxis nach Facharztabschluss 9 Nachweise zur Prüfung der Gleichwertigkeit der Weiterbildung (z. B. Weiterbildungsprogramm des Herkunftslandes) Soweit die unter Nrn. 1 bis 9 genannten Unterlagen und Bescheinigungen nicht in deutscher Sprache ausgestellt sind, sind sie zusätzlich in amtlich beglaubigter Übersetzung vorzulegen, die durch einen für Deutschland öffentlich bestellten oder beeidigten Übersetzer oder Dolmetscher erstellt wurde. Ich versichere, dass ich bei keiner anderen Ärztekammer einen Antrag auf Anerkennung dieser Bezeichnung gestellt habe, noch dass ein Antrag auf Anerkennung dieser Bezeichnung abgewiesen worden ist bzw. ein Berufungsverfahren anhängig ist. Ort, Datum Unterschrift LANDESÄRZTEKAMMER BRANDENBURG Körperschaft des öffentlichen Rechts Anlage zum Antrag auf Anerkennung einer Berufsqualifikation oder Weiterbildung aus dem Gebiet der Europäischen Union vom Name: Vorname: geboren am: nur für Landesärztekammer: Nr. 1 Zeitraum vom bis Monate Teilzeit vom bis h/Woche Zeitraum vom bis Monate Teilzeit vom bis h/Woche Zeitraum vom bis Monate Teilzeit vom bis h/Woche Zeitraum vom bis Monate Teilzeit vom bis h/Woche Zeitraum vom bis Monate Teilzeit vom bis h/Woche Krankenhaus Abteilung Chefarzt Nr. 2 Krankenhaus Abteilung Chefarzt Nr. 3 Krankenhaus Abteilung Chefarzt Nr. 4 Krankenhaus Abteilung Chefarzt Nr. 5 Krankenhaus Abteilung Chefarzt Ort Datum Unterschrift
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