Selbstauskunft Anamnesebogen Erwachsene

Kreis Siegen-Wittgenstein
Fachservice Gesundheit
und Verbraucherschutz
Angaben zur Vorgeschichte
(Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Fachservice Gesundheit und Verbraucherschutz)
Name, ggfs. auch Geburtsname
Vorname
Straße, Hausnummer
Wohnort
Geburtsdatum
Telefon- und Handynummer
ausgewiesen durch
e-Mail-Adresse
Wurden Sie bereits in einem Gesundheitsamt untersucht?
Wann?
□
ja
□
nein
Wo?
Weshalb?
1. Eigene Vorgeschichte
Welche bedeutsamen Erkrankungen insbesondere an Herz, Lunge, Leber, Niere, Magen, Darm,
Schilddrüse, Wirbelsäule, Knochen und Gelenken sowie Allergien und Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?
Zeitpunkt und Erläuterungen:
□ Herzerkrankungen; Blutdruck □ hoher; □ Bronchien/Lunge; □ Asthma; □ Tuberkulose;
□ niedriger;
□ Heuschnupfen; □ Allergien; □ Haut; □ Mandelentzündungen; □ Diphtherie;
□ Rheuma; □ Schilddrüse;
□ Leber; □ Gallenblase;
□ Gelbsucht;
□ Magen u. Darm; □ Nieren; □ Harnblase; □ Knochen- u. Gelenksystem, Wirbelsäule;
□ Nerven- o. Geisteskrankheiten; □ Psychiatrische Krankheiten; □ körperliche/geistige/seelisch
(auch Anfälle und Selbstmordversuche)
Behinderungen
□ Diabetes; □ Stoffwechselerkrankungen; □ Knochenbruch; □ Krampfadern, Thrombose, Embolie;
□ Sonstiges; □ keine ernsthaften Krankheiten oder Behinderungen
Bemerkungen: ___________________________________________________________________
Selbstauskunft-/Anamnesebogen Erwachsene, Kreis Siegen-Wittgenstein, FS 53.2, Stand: Juni 2015
-22. Stationäre Krankenhausbehandlung/Sanatoriumsaufenthalte/Heilkuren
Krankenhausaufenthalt / Sanatoriumsbehandlungen / Heilkuren / Operationen
Zeitpunkt
Dauer
Behandelnder Arzt
oder Krankenhaus
Sind Folgen von den vorgenannten Erkrankungen oder Verletzungen (S. Punkt 1 und 2) zurückgeblieben?
□
nein
□
ja, _________________________________________________
3. Jetzige Beschwerden
□
z. Zt. keine Beschwerden oder Krankheiten
(bitte ankreuzen)
nein
ja
Sehstörungen
Kopfschmerzen
Schwindel
Hörstörungen
Schlafstörungen
ungewöhnliche Tagesmüdigkeit
Schmerzen
Husten
Atemnot
Herzbeschwerden
Nachtschweiß
unklare Gewichtsabnahme
Appetitlosigkeit
Verdauungsbeschwerden
Beschwerden b. Wasserlassen
Rückenbeschwerden
Gelenkbeschwerden
Anfallsleiden
Stimmungs- u. Antriebsschwankungen
Sonstige Beschwerden
Selbstauskunft-/Anamnesebogen Erwachsene, Kreis Siegen-Wittgenstein, FS 53.2, Stand: Juni 2015
Bemerkungen
-34. Haben Sie eine Rente beantragt?
□
□ ja, weshalb ___________________________________________
nein
5. Sind Sie schwerbehindert?
□
□
nein
ja, weshalb __________________________________________
6. Sind Sie zur Zeit in ärztlicher/psychotherapeutischer Behandlung?
□
□
nein
ja, bei ______________________________________________
Weitere Behandlungen (physikalische Therapie, Krankengymnastik, etc.):
□
□
keine
ja, welche _________________________________
Medikamenteneinnahme zur Zeit:
□
□
keine
ja, welche _________________________________
7. Regelmäßige oder gelegentliche Drogeneinnahme?
□
□
keine
ja, welche ______________________________________
8. Trinken Sie regelmäßig Alkohol (auch Bier)?
□
□
nein
ja, tägliche Menge:_______________________________
9. Rauchen Sie?
□
nein
Nichtraucher seit ________
□
ja, seit _______ tägliche Menge: ____
10. Tragen Sie eine Sehhilfe?
□ nein
□ Brille
□ Kontaktlinsen
11. Betätigen Sie sich regelmäßig sportlich?
□
nein
□
ja wie häufig? __________________________________
Sportart: _____________________________________
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-412. Wurden Sie schon einmal auf Ihre gesundheitliche Eignung untersucht (z. B.
Musterung)?
□
nein
□
ja, wo
_______________________________________________
Ergebnis: _____________________________________________
13. Letzte Röntgenuntersuchung der Lunge: ________________________________
14. Fühlen Sie sich gesund und leistungsfähig?
□ nein
□ ja
Erklärung:
Ich habe dem untersuchenden Arzt zu meinem Gesundheitszustand vollständige Angaben gemacht. Mit
der Zusendung von früheren Röntgen-Aufnahmen an das Gesundheitsamt bin ich einverstanden.
(Datum, Unterschrift)
Einwilligungserklärung nach dem GDSG NW
Ich bin damit einverstanden, dass die mir bekannt gegebene, zusammenfassende Beurteilung und falls
notwendig auf Anfrage der anfordernden Stelle weitere Befunde (z. B. Anamnese, körperliche Untersuchung, Laborbefunde, Seh- und Hörtest, Tuberkulintest, Thorax-Röntgen, EKG, ...) dieser übermittelt werden. Über die Vorschrift des § 24 Abs. 3 und 4 GDSG (s. unten) und dem Umfang der Datenübermittlung
bin ich unterrichtet worden.
(Datum, Unterschrift)
Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten im Gesundheitswesen
(Gesundheitsdatenschutzgesetz –GDSG NW-) vom 22.02.1994
Auszug:
§ 24 Amtsärztliche Untersuchung für den öffentlichen Dienst
(3)
Die die Untersuchung veranlassende Stelle darf in der Regel nur die Übermittlung des Ergebnisses
der Untersuchung und dabei festgestellter Risikofaktoren verlangen. Die Weitergabe von Einzelergebnissen der Anamnese, der Untersuchung, von ergänzenden Befunden und Diagnosen an die
die Untersuchung veranlassende öffentliche Stelle ist zulässig, soweit deren Kenntnis zur
Entscheidung über die konkrete Maßnahme, zu deren Zweck die Untersuchung durchgeführt worden ist, erforderlich ist. Im übrigen gilt § 23 Abs. 2.
(4)
Die Weiterverarbeitung der zum Zwecke der Eingehung eines Dienst- oder Arbeitsverhältnisses
erhobenen Daten ist nur mit schriftlicher Einwilligung der Bewerber/Bewerberinnen zulässig.
Selbstauskunft-/Anamnesebogen Erwachsene, Kreis Siegen-Wittgenstein, FS 53.2, Stand: Juni 2015
-5Ärztliche Dienste - Fachservice Gesundheit und Verbraucherschutz –
Kreis Siegen-Wittgenstein, Kohlbettstr. 17, 57072 Siegen
Ergänzungsblatt zum Anamnesebogen
hier: __________________________________
Name,
Vorname,
Geburtsdatum
In hausärztlicher Behandlung bei:_____________________________________________
Name
Fachrichtung
seit wann
Wegen einer Erkrankung habe ich in den letzten 2 Jahren folgende Fachärzte
und/oder Psychotherapeuten aufgesucht:
Bitte hier vollständige Angaben mit Monat, Jahr und Anlass der Konsultation
1.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
2.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
3.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
4.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
5.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
6.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
7.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
8.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
9.___________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
10.__________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
11.__________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
wann
12.__________________________________________________________________________________
Name
Fachrichtung
weshalb
Zahl der angegebenen Behandler:_____
Ort, Datum, Unterschrift
Selbstauskunft-/Anamnesebogen Erwachsene, Kreis Siegen-Wittgenstein, FS 53.2, Stand: Juni 2015
wann

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