Risikomanagement und Arzneimittel: Was tun, wenn Risiken im

Risikomanagement und Arzneimittel
Was tun, wenn Risiken im Medikationsprozess auffallen?
Dr. Gesine Picksak
Fachapothekerin für Arzneimittelinformation und Klinische Pharmazie
11. Tagung Risikomanagement – Aktueller Stand 2015 - 10.09.2015
Fehlerentstehung
fehlerfreier Normalbetrieb
• Störungen, kritische Zustände und Beinahe-Ereignisse treten in allen
Prozessen auf
• führen nicht unbedingt zur Schädigung des Patienten
• Großteil der Störungen bleiben folgenlos
– kein oder geringes Schädigungspotential
– Schädigungspotential ohne erfolgte Schädigung
– Fehler wurde vor Schädigung entdeckt
• Lernen aus Störungen, kritischen Zuständen, Beinahe-Ereignissen
und daraus resultierende Unfälle
 Risiko
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Risikoquellen im Medikationsprozess
Aufnahmemanagement
Arzneimittelanamnese
Patient vor
stationärer
Aufnahme
Entlassmanagement
Aufnahme
Modifizierung der
Hausmedikation
Diagnose
ggf. zusätzliche
Akutmedikation
Umsetzung von
Arzneimittelstandards
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Behandlung
Medikationsänderung
Begleitung der
Arzneimitteltherapie
Entlassung
Entlassmedikation
Patient nach
stationärer
Behandlung
Abstimmung mit
niedergelassenem
Bereich
CIRS-Meldungen, die den Medikationsprozess betreffen:
70
60
60
Anzahl Meldungen
50
40
30
20
20
10
9
9
10
4
1
0
Arzneimittel
Verordnung
Übertragung
Distribution
Applikation
Logistik
Sonstige
Summe: 113 Meldungen im Jahr 2014
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Fehleranalyse
Arzt
Apotheker
Pflegende
Patient
Reason, BMJ 2000
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Fehleranalyse  Risikobeurteilung
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Arzneimittelapplikation
• Gefahr: i.v.-Applikation von oralen Lösungen
– Applikationshilfen für Opium und Dronabinol
– konsequenter Einsatz von ENLock/ ENFitSystemen
 parenterale Anwendung ausgeschlossen
• Übersichten zu Aufbrauchfristen (halbfeste und
flüssige, orale Arzneiformen) im Intranet
• Unit-Dose mindestens für Hochrisiko-Arzneimittel
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Weitere Maßnahmen
• Schaffung eines Problembewusstseins –
Sensibilisierung!!! ggf. durch Eye-Catcher
• starke Präsenz Klinischer Pharmazeuten
 Apotheker als Teil des therapeutischen Teams
auf Station
• Schulungen zu identifizierten Risiken
• Bereitstellung von elektronischen Arzneimittelinformationssystemen
• Rufbereitschaft: 24 Stunden pharmazeutische
Expertise
• interdisziplinäre Fehleranalyse/ -bewertung und
Strategieerarbeitung
•…
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015
Fehlervermeidung: Sicherheitsbarrieren
Arzt
Apotheker
Pflegende
Patient
Reason, BMJ 2000
© Dr. Gesine Picksak – 10.09.2015

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