Himmelhochjauchzend zu Tode betrübt Bipolare Störungen Vortrag Landratsamt Rastatt 07.10.15 Dr. Sven Brauner MEDIAN Klinik Gunzenbachhof Baden-Baden Was ist eine bipolare Störung? (Psych. Praxis 2005,32:289-291,Angermeyer et.al.) • Repräsentativumfrage (1006 Telefoninterwiews ) • Antwortmöglichkeiten • A) Eisschmelze Am Nord- und Südpol infolge der Erderwärmung • B) andere Bezeichnung für elektrischen Kurzschluß • C) psychische Krankheit • D) Schlechtwetterfront + Kategorie „weiß nicht“ • „Wenn Sie es nicht genau wissen, was könnte am ehesten damit gemeint sein?“ • Nur 6,3% der Befragten!! Ergebnisse: • 93,1% entschieden sich für eine Antwort • 61% Antwort A: Eisschmelze • 16,5% Antwort D: Schlechtwetterfront • 11 % Antwort B: Kurzschluss • 4,6% Antwort C: Psychische Krankheit Befragte mit Abitur: Häufung Antwort B Begriffsbestimmung • Begriffserklärung Komorbidität Psychose rapid cycling Symptom Syndrom Switch Episode Psychotherapie Melancholie Depression affektiv Suizidalität bipolare Störung Wahn Temperament atypische Depression Manie Begriffsbestimmung Abgrenzung der bipolaren Störung unipolare Depression bipolare Störung manisch-depressive Erkrankung BorderlinePersönlichkeitsstörung Zyklothymia schizoaffektive Psychose Zyklothymie Schizophrenie Kreativität – Berühmte bipolar erkrankte Menschen • Häufigkeit bipolarer Erkrankungen bei kreativen Persönlichkeiten 10 mal höher als bei der Allgemeinbevölkerung • Ernest Hemingway, Edvard Munch, Hermann Hesse, Gordon Matthew Sumner (Sting, „Lithium Sunset“), Curt Cobain, Virginia Woolf, Sylvia Plath, Robert Schumann, Vincent van Gogh Symptome – Depression Symptome für mindestens 14 Tage verminderter Antrieb und wenig Energie vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Interessenverlust und Freudlosigkeit erhöhte Ermüdbarkeit Depression gedrückte Stimmung Suizidgedanken und suizidale Handlungen körperliche Beschwerden (Schlafstörungen, Libidoverlust, Appetitstörung, Verstopfung) Symptome • Atypische Depression vermehrter Schlaf affektive Reagibilität („Auslenkbarkeit“) bleierne Schwere in Armen und Beinen Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen Atypische Depression vermehrter Appetit Gewichtszunahme Symptome • Hypomanie Symptome für mindestens 4 Tage auffallendes Gefühl von Wohlbefinden und körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit gesteigerte Gesprächigkeit und Geselligkeit, Ablegen von Schüchternheit Heiterkeit, witzige Einfälle, vermehrtes Lachen schnelleres Denken, mehr Ideen und Pläne gehobene Stimmung, erhöhtes Selbstwertgefühl Hypomanie verstärkte Motivation am Arbeitsplatz, verstärkte soziale Aktivitäten gesteigerter Antrieb, vermehrte körperliche Aktivität körperliche Symptome (vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Libido) Symptome • Die dunkle Seite der Hypomanie unvorsichtiges und riskantes Autofahren Ungeduld vermehrte Geldausgaben Erregbarkeit vermehrte Ablenkbarkeit; übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, dadurch Vernachlässigung von Pflichten Hypomanie riskantes Geschäftsverhalten, unüberlegte Investitionen starker Sexualtrieb: Risiko von Infektionen, von ungewollten Schwangerschaften vermehrter Konsum von Kaffee, Tabak und Alkohol vermehrter Konsum von illegalen Drogen: Risiko von Spätschäden sowie von Abhängigkeit, z.B. von Opiaten Symptome • Manie Symptome für mindestens 7 Tage Unruhe, Gereiztheit, Aggression übersteigertes Selbstwertgefühl, maßloser Optimismus Größenideen, Größenwahn ungezügeltes Einkaufen, Verlust sozialer Hemmungen Wahrnehmungsstörungen (z.B. Farben sind besonders leuchtend) Manie erhöhte Redegeschwindigkeit, starker Rededrang starke Ablenkbarkeit gesteigerte sexuelle Aktivität Appetitminderung deutlich vermindertes Schlafbedürfnis Verlust der Urteilsfähigkeit Ideenflucht und Gedankenrasen Symptome • Mischzustand manische Episode depressive Episode gesteigerter Antrieb Suizidgedanken Hoffnungslosigkeit Gereiztheit Ideenflucht gedrückte Stimmung gemischte Episode Bipolare Störungen • Definition nach ICD 10: - wiederholte (d.h. mindestens 2) Episoden, in denen Stimmung und Aktivitätsniveau des Betroffenen deutlich gestört sind - vollständige Besserung zwischen den Episoden charakteristisch - Vorhandensein oder Fehlen eines belastenden Lebensereignisses oder eines Traumas ist für die Diagnosestellung nicht wesentlich Formen bipolarer Störungen nach ICD 10 • • • • • • • • • • Ggw. Hypomanisch (F31.0) Ggw. manisch ohne psychotische Symptome(F31.1) Ggw. manisch mit psychot. Sy.(F31.2) Ggw. mittelgradig oder leichte depressive Episode (F31.3) Ggw. schwere depr. Episode ohne psychot. Sy. (F31.4) Ggw. schwere depr. Episode mit psychot. Sy. (F31.5) Ggw. gemischte Episode (F31.6) Ggw. remittiert (F31.7) Andere (F31.8) N.n.b. (F31.9) Formen bipolarer Störungen • Bipolar-I-Störung: Depression-Manie • Bipolar-II-Störung: Depression-Hypomanie • Bipolar-III-Störung: Depression-med.-bed. Manie • Rapid-cycling: mehr als 4 Krankheitsphasen pro Jahr • Zyklothymie: leicht depressiv-hyperthym Fakten • Mehr als 2 Mio. Menschen in D betroffen • Lt WHO Report seit Jahren unter den 10 Erkrankungen die zu andauernder Behinderung führen • 20% Suizidversuch, 15% Tod durch Suizid • Bei weniger als 50% der Betroffenen wird die richtige Dgn gestellt und Behandlung eingeleitet • Im Schnitt vergehen 10 Jahre zwischen erster Episode und Beginn einer adäquaten Behandlung! DD Zyklothymie (F34.0) - andauernde Instabilität der Stimmung, Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung - Manifestation meist im frühen Erwachsenenalter und chronischer Verlauf - längere symptomfreie Episoden möglich Affektive Psychosen: • 65 % unipolare Depressionen • 30 % bipolare Störungen • 5 % rein manische Störungen Geschlechterverhältnis Depressionen: M:W = 1 : 2 Bipolare Störungen und Manie: M:W=1:1 Vererbbarkeit ? Depressionen: ca 50 % hereditäre Faktoren Bipolar-I-Störung: ca 80 % hereditäre Faktoren Verlauf Verlauf bipolarer Störungen: Beispiele Verlauf 3.3 Feuer und Asche „Die Manie ist das Feuer der bipolaren Erkrankung, die Depression ist die Asche.“ (A. Koukopoulos) Verlauf 3.4 Verlaufsformen bipolarer Störungen ohne und mit rapid cycling Verlauf 3.5 Komorbidität Angst Zwang Sucht Eßstörung Migräne zum Beispiel: Angst Verlauf Stimmungskalender (life chart) Verlauf – Stimmungskalender (life chart) Behandlung • Therapieansätze zur Behandlung bipolarer Störungen Psychotherapie Pharmakotherapie Soziotherapie Arzt-Patienten-Beziehung Behandlung • Psychotherapie – Psychoedukation – soziale Rhythmus-Therapie – Life chart-Methodik (Stimmungskalender) – kognitive Verhaltenstherapie – interpersonelle Therapie – Paartherapie – Familientherapie – Entspannungsverfahren Behandlung Soziale Rhythmus-Therapie Behandlung Phasen der medikamentösen Therapie Sonstige bei Bedarf: angstlösend, schlafanstoßend, antipsychotisch wirksame Substanzen Modell der chemischen Synapse: Wie werden Informationen von einer Nervenzelle zur nächsten weitergeleitet? Transport der Botenstoffe in der langen Nervenfaser (Axon) Vesikel (in diesen Bläschen werden die Botenstoffe gespeichert) Botenstoffe (z.B. Serotonin, Noradrenalin, Dopamin) Endknöpfchen Rezeptoren (Bindungsstellen) Nervenzellen Die Kontaktzone, in der eine Information an die nächste Nervenzelle weitergeleitet wird, heißt Synapse. Der Spalt zwischen den Zellen wird synaptischer Spalt genannt. Durch „Andocken“ der Botenstoffe an den Bindungsstellen der Zielzelle werden die Aktivitäten der Zielzelle beeinflusst. Für jeden Botenstoff gibt es nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip eigene Bindungsstellen. Die häufigsten Nebenwirkungen medikamentöser Therapie Übelkeit/Erbrechen Durchfall/Verstopfung Gesteigerter Appetit Müdigkeit Konzentrationsund Gedächtnisstörungen Sexuelle Funktionsstörungen bei beiden Geschlechtern Steifigkeit/Zittern Schwindel, Kreislaufbeschwerden, Kopfschmerzen Verminderung der weißen Blutkörperchen Erhöhte Leberwerte Hormonstörungen Hautausschlag Frühwarnsymptome und Gesundbleiben Crescendo-Modell der Manie deliröse Manie (Bewußtseinsstörung, Verwirrtheit) • psychotische Symptome, „Überkochen“ der Manie, katatone Symptome • Gereiztheit, Übergriffe, Aggression, Mischung mit depressiven Symptomen • euphorische Hypomanie/Manie • Crescendo-Modell der Depression Beispiele für eine leichte, mittelschwere bzw. schwere depressive Episode schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen zusätzlich zu unten: depressive Stimmung, Agitiertheit, wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Suizid, Wahn von Wertlosigkeit mittelschwere depressive Episode zusätzlich zu unten: Schlafstörung, unbegründete Selbstvorwürfe, Verlust des Selbstvertrauens leichte depressive Episode: verminderter Antrieb, Freudeverlust, Unentschlossenheit Frühwarnsymptome und Gesundbleiben Frühwarnsymptome können sein: – veränderte Schlafstruktur – Konzentrationsstörungen – veränderte Lebensgewohnheiten – verändertes Konsumverhalten – verändertes Sozialverhalten (Kontakte) – veränderte Tagesstruktur Frühwarnsymptome und Gesundbleiben Frühwarnsymptome – Sammlung individueller Frühwarnsymptome – Zuordnung möglicher Soforthilfemaßnahmen zu den gesammelten Frühwarnsymptomen – Erstellung eines Krisenplanes Frühwarnsymptome und Gesundbleiben Was tun bei Frühwarnsymptomen? Frühwarnsymptome und Gesundbleiben Krisenplan Akutbehandlung der Manie • Bei schwerer Manie stationäre Behandlung zu empfehlen • Ziel: Beherrschung der Erregung • Medikamentöse Empfehlung: Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Valproat, Lithium, häufig Kombination mit Benzodiazepinen • Abwägung zwischen Patientenschutz und Schutz der Umgebung sowie möglichst geringer Einschränkung des Freiheits- und Agierverlangens des manischen Patienten. • In der Notfallsituation symptomorientiert Phasenprophylaxe bipolarer Störungen Entscheidungsgrundlagen zur Phasenprophylaxe: - in 95 % der Fälle Rückfall nach erstmaliger manischer Episode - Bei unipolarer Depression ca 50% Rückfallgefahr - Bei bipolarer Depression 80% Rückfallgefahr - „kindling-effect“: je öfter um so schwerer Aber: - mittlere Dauer der Remmissionsphase nach erster Episode soll im Durchschnitt ca 4 Jahre betragen - Rückfallgefahr erhöht sich durch plötzliches Absetzen der Phasenprophylaxe erheblich Daher: - Indikation zur Prophylaxe sicher bei mind. 3 Phasen innerhalb von 3-5 Jahren Medikamentöse Phasenprophylaxe 1. Lithium 2. Antikonvulsiva 3. Antipsychotika Lithium • 1949 Mittel gegen Gicht, Manie als „Gehirngicht“ • Wirkmechanismus: • Wirkung auf second-messenger-Systeme: Beeinflussung der Ca-Freisetzung, damit unter anderem Regulierung der Synthese von Monoaminneurotransmittern • Verstärkung der serotonergen Neurotransmission • Wirkung auf Genexpression • Beeinflussung des circadianen Rhythmus i.S. einer Phasenverlängerung Lithium Bei bipolar-I-Störungen klassische Referenzsubstanz Vorteile: -schnell aufdosierbar -gut antimanisch wirksam -auch antidepressiv wirksam -suizidprophylaktische Wirkung -guter phasenprophylaktischer Effekt Lithium Nachteile: - häufig lange Wirklatenz -nicht sedierend -nicht antipsychotisch -phasenprophylaktischer Effekt oft erst nach Monaten bis Jahren -Gefahr der „Absetzmanie“ -nach Therapiepause oft Wirkungslosigkeit bei Wiederansetzen - enges therapeutisches Fenster -hohe Anforderungen an Compliance - umfangreiches Nebenwirkungsprofil (Voruntersuchungen Niere, Schilddrüse, Blutbild) Lithium - Therapieerfolg Ergebnisse aus Verlaufsstudien: 30 % Remission 50 % Besserung 20 % Non-response Lithium - Spiegel • Obligate Spiegelkontrollen: • Akutbehandlung: 0,8-1,0 mmol/l • Rezidivprophylaxe: 0,5-0,8 mmol/l Antikonvulsiva Valproinsäure Zugelassen zur Akutbehandlung der Manie und zur Rezidivprophylaxe Wirkung: -Inaktivierung spannungsabhängiger Natriumkanäle, dadurch Reduktion neuronaler Entladungsfrequenzen und damit Verminderung der cerebralen Erregbarkeit - Verstärkung GABA-erger Hemmmechanismen im ZNS Valproinsäure -In Studien schnellerer Wirkeintritt und gleiche Effizienz bei Behandlung der akuten Manie und bei der Rezidivprophylaxe, wiederholt nachgewiesene Überlegenheit bei rapid-cycling -Schnelle Aufdosierung möglich (2-3x 400mg) -schnelles „Loading“ mit 20mg/kg -Auch i.v.-Gabe möglich! -Bei klassischer bipolar-I-Störung der Wirkung des Li wahrscheinlich unterlegen -Spiegel: 50-100µg/ml Valproinsäure Nebenwirkungen: -Gewicht + und – -Haarausfall -ZNS-Nebenwirkungen -GIT-Nebenwirkungen -Frauen: Syndrom der polycystischen Ovarien -Hepatotoxizität -Pancreatitiden -Leukopenien, Thrombocytopenien -Beeinflussung der Thrombozytenaggregation (Cave ASS!) Carbamazepin • Zugelassen zur Phasenprophylaxe wenn Li nicht ausreichend wirksam • Antimanische Wirkung vergleichbar mit Li • Langsame Aufdosierung(d1: 200mg,tgl.+200mg) • Spiegel 4-12 mg/l • Starker Enzyminduktor, d.h. schnellerer Abbau vieler Präparate Carbamazepin Nebenwirkungen -hepatisch: Cholestase, Bilirubin , AP ,Gamma-GT -cardial: Arrhythmie, AV-Block, Bradykardie -ZNS: Schwindel, Ataxie, Kopfschmerz, Sehstörungen, Nystagmus -hämatologisch: Leukopenei, Agranulocytose, Thrombozytopenie, aplastische Anämie -endokrin: T3/T4 ,Cortisol ,Natrium -dermatologisch: Exantheme, Urtikaria, Lyell- und StevensJohnson-Syndrom Lamotrigin -Zugelassen zur Phasenprophylaxe der bipolaren Depression -Wirksamkeit wiederholt beschrieben, vor allem bei Vorherrschen der depressiven Symptomatik -Empfohlen im „off-label-use“ nur, wenn die anderen Therapiemaßnahmen erfolglos waren -Langsame Aufdosierung notwendig (1.Tag 25mg, in ersten 14d auf 50mg, alle 1-2 Wochen um 50100mg steigern) - Spiegel ca. 5-7,5 µg/ml, nicht definiert Lamotrigin Nebenwirkungen -bei 10% der Patienten (!) initial Hautveränderungen, Gefahr potentiell tödlicher Hautreaktionen (Quincke-Ödem, Stevens-Johnson-Syndrom, LyellSyndrom) -Leberenzymanstieg -Blutbildveränderungen -ZNS-Nebenwirkungen Atypische Antipsychotika zur Phasenprophylaxe Olanzapin: -Zugelassen zur Akutbehandlung der Manie und zur Phasenprophylaxe, wenn bei Manie im Vorfeld wirksam -Vorteil: -Rasche Sedierung -Schnelle Aufdosierung möglich -Rel. großes therapeutisches Fenster aber: metabolische Langzeitprobleme Antipsychotika -Risperidon Zugelassen zur Akutbehandlung der Manie, nicht zur Rezidivprophylaxe Cave: Gefahr motorischer Nebenwirkungen -Quetiapin Zugelassen zur Akutbehandlung der bipolaren Manie und Depression, nicht zur Prävention! Auch metabolische Langzeitnebenwirkungen Antipsychotika • Aripiprazol: • Zugelassen bei manischen Episoden und zur Prävention von manischen Phasen, wenn in der Akutbehandlung erfolgreich • Risperidon • Ziprasidon • Asenapin Zusammenfassende Empfehlungen -bei klassischer bipolar-I-Störung bzw. klassischer Manie und wenigen Vorphasen ist nach wie vor Lithium in Bezug auf Wirksamkeit und Zulassungsstatus der Goldstandart - bei gereizter Manie, häufigen Vorphasen und rapidcycling stellt Valproinsäure eine empfehlenswerte Alternative dar - sind Lithium und Valproinsäure nicht ausreichend wirksam, können sie untereinander oder mit Carbamazepin kombiniert werden - vor allem bei schweren manischen Syndromen mit psychotischen Symptomen scheinen atypische Antipsychotika überlegen zu wirken -wissenschaftliche Erkenntnisse und die praktische Erfahrung bescheinigen atypischen Antipsychotika eine hohe Wirksamkeit auch bei der Rezidivprophylaxe. Sollte sich diese Beobachtung im Längsschnittverlauf bestätigen, stellen atypische Antipsychotika vor allem wegen des geringeren Nebenwirkungspotenzials und der größeren therapeutischen Breite eine gute Alternative zu den etablierten Behandlungsverfahren dar. Bipolare Störungen Zusammenfassung • Wechsel zwischen depressiven Phasen und manischen Phasen • Familiäre Häufung • Sowohl erfolgreiche Akutbehandlung als auch wirkungsvolle medikamentöse Phasenprophylaxe möglich • Häufig unerkannt • Häufig weitere Probleme wie Sucht/Ängste/Zwänge... • Ein erfolgreiches und zufriedenes Leben ist mit dieser Erkrankung gut möglich • Psychotherapie nach Diagnosestellung bessert den Verlauf und das Leben mit der Erkrankung erheblich • Positive Aspekte der Erkrankung nicht vergessen!
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