Leistungen bei Krankheit und Unfall

Anhang 4
Leistungen bei Krankheit und Unfall
Inhaltsverzeichnis
1.
Grundsätzliches ........................................................................................................2
2.
Krankentaggeldversicherung (KTG) ........................................................................2
2.1.
Arbeitsverhinderung infolge Krankheit ...................................................................2
2.2.
Taggeldleistungen ....................................................................................................2
2.3.
Beginn und Ende des Versicherungsschutzes .......................................................3
2.4.
Wartefrist und Rückfall .............................................................................................3
2.5.
Unbezahlter Urlaub ...................................................................................................3
2.6.
Übertrittsrecht ...........................................................................................................3
3.
Obligatorische Unfallversicherung (UVG) ...............................................................4
3.2.
Arbeitsverhinderung infolge Unfall .........................................................................4
3.3.
Taggeldleistungen ....................................................................................................4
3.4.
Beginn und Ende des Versicherungsschutzes .......................................................5
3.5.
Unbezahlter Urlaub / Weiterversicherung ...............................................................5
3.6.
Prämien......................................................................................................................5
4.
Unfall-Zusatzversicherung in Ergänzung zum UVG ...............................................5
4.2.
Umfang und Prämien ................................................................................................5
4.3.
Beginn und Ende des Versicherungsschutzes .......................................................6
4.4.
Übertrittsrecht ...........................................................................................................6
5.
Informationen für Mitarbeitende ab AHV-Rentenalter ............................................6
5.2.
Krankheit ...................................................................................................................6
5.3.
Unfall ..........................................................................................................................6
6.
Kontaktdaten Versicherer.........................................................................................7
Dieser Anhang gibt Ihnen einen Überblick über die Versicherungsleistungen entsprechend der Kollektiv-Versicherungen für die Spitex Zürich Limmat AG (Arbeitgeberin der Mitarbeitenden mit einem Vertrag mit der Spitex Zürich Limmat AG) und Spitex Zürich Sihl (Arbeitgeberin der Mitarbeitenden mit
einem Vertrag mit Spitex Zürich Sihl) – nachfolgend der Einfachheit halber ‚Arbeitgeberin‘ genannt.
Gültig ab Januar 2016
Spitex Zürich Limmat AG / Spitex Zürich Sihl
Spitex Zürich
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1.
Grundsätzliches
Die versicherte Mitarbeiterin hat jede Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfall
unverzüglich der Arbeitgeberin zu melden. Sie hat über weitere Arbeitsunfähigkeiten
zeitnah zu informieren.
Die Arbeitgeberin kann jederzeit ein ärztliches Zeugnis verlangen. In jedem Fall ist
ein ärztliches Zeugnis unaufgefordert ab dem dritten Krankheits- oder Unfalltag einzureichen und dann bei längerer Arbeitsunfähigkeit monatlich einzureichen. Bei Unfällen ist es wichtig, dass die Mitarbeiterin den Unfallschein vom Arzt ausfüllen lässt
und zeitnah einreicht.
Die Schadenabwicklung erfolgt zwischen der Arbeitgeberin und der jeweiligen Versicherungsgesellschaft.
Erhält die Mitarbeiterin von einer Versicherung, an welche die Arbeitgeberin einen
Beitrag geleistet hat, ein Taggeld, eine Rente oder eine Abfindung für eine Zeitperiode ausgesprochen, während der sie Lohn bezogen hat, besteht für die Arbeitgeberin
ein Rückforderungs- bzw. Verrechnungsrecht. Die Mitarbeiterin ist verpflichtet, die
Arbeitgeberin von solchen Versicherungsleistungen in Kenntnis zu setzen. Diese
Verpflichtung besteht auch nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses bis zur letzten
Lohnabrechnung.
Es liegt in der Verantwortung der Mitarbeiterin, sich bei der AHV über allfällige Beitragslücken zu erkundigen, wenn eine längere Arbeitsunfähigkeit besteht.
Über allfällige Prämienänderungen und Maximalbeträge informiert die Arbeitgeberin
ihre Mitarbeitenden.
Massgebend sind die der Police zugrunde liegenden Allgemeinen VersicherungsBedingungen, allfällige Zusatzbedingungen sowie besonderen Bestimmungen.
2.
Krankentaggeldversicherung (KTG)
2.1. Arbeitsverhinderung infolge Krankheit
Als Krankheit im Sinne der Versicherung gilt jede vom Willen des Versicherten unabhängige, medizinisch wahrnehmbare Störung der Gesundheit, welche eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % zur Folge hat und nicht auf einen Unfall zurückzuführen ist.
Gesundheitsstörungen, die durch eine Schwangerschaft oder eine Geburt verursacht
werden, sind versichert, sofern die Mitarbeiterin seit Schwangerschaftsbeginn über
die Arbeitgeberin versichert war.
2.2. Taggeldleistungen
Anstelle der gesetzlichen Lohnfortzahlung nach OR 324a erbringt die Arbeitgeberin
100 % des Lohnes während 3 Monaten ab Krankheitsbeginn. Danach wird der Lohn
durch Krankentaggelder des Versicherers gedeckt, sofern dieser die Leistungspflicht
anerkennt.
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Es besteht für die Mitarbeitenden eine kollektive Krankentaggeldversicherung, welche Lohnausfall bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit gemäss den einschlägigen Versicherungsbedingungen abdeckt. Die Prämien gehen zu Lasten der Arbeitgeberin und der Mitarbeitenden.
Die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung deckt bei Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit nach einer Wartefrist von 90 Tagen, während der nächsten 90 Tage bis einschliesslich des180. Tages, 100 % des Lohnes ohne Sozialversicherungsleistungen.
Die Taggeld-Versicherungsleistungen sind gemäss Sozialversicherungsrecht nicht
AHV-pflichtig. Vom 181. Tag bis zum 730. Tag deckt die kollektive Krankentaggeldversicherung 80 % des Lohnes.
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (mindestens 25 %) bezahlt der Versicherer das
Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Für die Bemessung der
Leistungsdauer und Wartefrist zählen die Tage der teilweisen Arbeitsunfähigkeit voll.
Der Versicherungsschutz ist koordiniert mit den Leistungen der Pensionskasse der
Stadt Zürich.
Für Mitarbeitende ab AHV-Rentenalter, gelten besondere Bedingungen (siehe Abschnitt 5.)
2.3. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz für die Mitarbeitenden beginnt am Tag, an dem sie die Arbeit antreten und endet zeitgleich mit dem letzten Arbeitstag. Für nicht voll arbeitsfähige Personen tritt die Versicherung jedoch erst mit der vollen Arbeitsaufnahme im
Rahmen des jeweiligen Arbeitsvertrages in Kraft.
2.4. Wartefrist und Rückfall
Die Wartefrist beginnt mit dem ersten Tag der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch 5 Tage vor Beginn der erstmaligen ärztlichen Behandlung.
Die Wartefrist wird pro Krankheitsfall berechnet.
Das erneute Auftreten derselben Krankheit (Rückfall) gilt hinsichtlich Leistungsdauerund Wartefrist als neuer Krankheitsfall, wenn die Versicherte ihretwegen während12
Monaten ununterbrochen keinen Rückfall erleidet.
2.5. Unbezahlter Urlaub
Bei unbezahltem Urlaub besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Die
Versicherungsdeckung bleibt aber bestehen, solange der Arbeitsvertrag weiterläuft,
längstens während 7 Monaten nach Ende des Lohnanspruchs.
2.6. Übertrittsrecht
Bei Austritt einer versicherten Person aus einer der beiden Spitex-Organisationen hat
diese Person das Recht, im Rahmen der bisherigen Leistungen ohne Gesundheitsprüfung in die Einzel-Taggeldversicherung der „Helsana Versicherungen AG“ überzutreten.
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Das Übertrittsrecht ist innert 90 Tagen entweder nach dem Austritt, der Auflösung
des Vertrages oder dem Ende des Leistungsbezuges geltend zu machen.
Kein Übertritt in die Einzelversicherung ist möglich:

bei Stellenwechsel und Übertritt zur Versicherung des neuen Arbeitgebers

für Personen ab dem Bezug der AHV-Rente oder dem früheren Erreichen des
ordentlichen AHV-Rentenalters
Für den Übertritt gelten die zum Zeitpunkt des Eintrittes in die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung gültigen Bestimmungen in Bezug auf Gesundheit und Eintrittsalter.
Dabei kommen die zum Zeitpunkt des Übertrittes gültigen Tarife und Versicherungsbedingungen für die Einzel-Krankenversicherung zur Anwendung.
3.
Obligatorische Unfallversicherung (UVG)
3.2. Arbeitsverhinderung infolge Unfall
Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper.
Obligatorisch versichert sind nach diesem Gesetz die in der Schweiz beschäftigten
Arbeitnehmenden, einschliesslich der Heimarbeiter, Lehrlinge, Praktikanten, Volontäre sowie der in Lehr- oder Invalidenwerkstätten tätigen Personen.
Personen, die weniger als 8 Stunden pro Woche arbeiten, sind nur bei Berufsunfällen
versichert.
3.3. Taggeldleistungen
Versichert sind 80 % des Lohns (bis Maximalbetrag) pro Jahr, zahlbar vom 3. Tag
nach dem Unfalltag, bis zur Ablösung durch eine allfällige Invalidenrente.
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (mindestens 25 %) bezahlt der Versicherer das
Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Für die Bemessung der
Leistungsdauer zählen die Tage der teilweisen Arbeitsunfähigkeit voll.
Bei Spitalaufenthalten ist die Versicherung berechtigt, einen Unterhaltskostenabzug
(Spitalabzug) vorzunehmen, welcher entsprechend vom Lohn abgezogen wird.
Der Versicherungsschutz ist koordiniert mit den Leistungen der Pensionskasse der
Stadt Zürich.
Die Arbeitgeberin vergütet den Mitarbeitenden nach dem 3. Tag ab dem Unfall bis
einschliesslich dem 90. Tag nach dem Unfall die Differenz bis zu 100 % des Lohnes
unter Berücksichtigung der Sozialversicherungsbeiträge. Die TaggeldVersicherungsleistungen sind gemäss Sozialversicherungsrecht nicht AHV-pflichtig
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3.4. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes
Die Versicherung beginnt am Tag, an dem die versicherte Person die Arbeit antritt
oder nach Abmachung hätte antreten müssen. War kein bestimmter Tag der Arbeitsaufnahme vereinbart, besteht Versicherungsdeckung vom Zeitpunkt an, an dem sich
die Person erstmals auf den Weg zur Arbeit begibt.
Für Teilzeitbeschäftigte, die nur für Berufsunfälle versichert sind, beginnt die Versicherungsdeckung jeweils mit dem Antritt des Arbeitsweges und endet jeweils mit der
Rückkehr von der Arbeit an ihr Wohndomizil. Die Versicherung endet grundsätzlich
mit der Auflösung des Arbeitsverhältnisses.
Für Versicherte, die auch für Nichtberufsunfälle versichert sind, endet die Versicherungsdeckung am 30. Tage an dem der Anspruch auf mindestens den halben Lohn
aufhört. Tritt die versicherte Person vor Ablauf dieser Frist eine neue Stelle an, an
der sie wieder für Nichtberufsunfälle versichert ist, endet die bisherige Versicherung.
3.5. Unbezahlter Urlaub / Weiterversicherung
Die Versicherung für Nichtberufsunfälle kann um höchstens 180 Tage verlängert
werden, indem die versicherte Person eine Abredeversicherung abschliesst und die
dafür erforderliche Prämie vor Ablauf der Nachdeckung von 30 Tagen einbezahlt.
Das Merkblatt "Abredeversicherung" und die näheren Bestimmungen stellt die Personalabteilung der Arbeitgeberin zur Verfügung.
3.6. Prämien
Die Prämie der Berufsunfallversicherung der prämienpflichtigen Lohnsumme geht zu
Lasten der Arbeitgeberin.
Die Prämie der Nichtberufsunfallversicherung der prämienpflichtigen Lohnsumme ist
durch die versicherte Person zu entrichten.
4.
Unfall-Zusatzversicherung in Ergänzung zum UVG
4.2. Umfang und Prämien
Versichert sind 10 % des Lohnes, der durch die gesetzliche Unfallversicherung nach
UVG gedeckt ist. Die Versicherungsleistungen setzen jeweils nach der vereinbarten
Wartefrist von 90 Tagen ein.
Die Prämien werden der Mitarbeitenden monatlich vom Lohn abgezogen. Über Prämienänderungen informiert die jeweilige Arbeitgeberin.
Damit sind die Mitarbeitenden bei Unfall ab dem 91. bis längstens dem 730. Unfalltag
zu insgesamt 90 % des Lohnes abzüglich der Sozialversicherungsbeiträge, versichert.
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4.3. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz für die einzelnen Versicherten beginnt und endet analog
3.3. Obligatorische Unfallversicherung (UVG).
4.4. Übertrittsrecht
Bei Austritt einer versicherten Person aus einer der beiden Spitex-Organisationen hat
diese das Recht, im Rahmen der bisherigen Leistungen bei der „Helsana Versicherungen AG“ eine Einzelversicherung abzuschliessen.
Für den Übertritt gelten die zum Zeitpunkt des Eintrittes in die Kollektivversicherung
gültigen Bestimmungen in Bezug auf Gesundheit und Eintrittsalter. Dabei kommen
die zum Zeitpunkt des Übertrittes gültigen Tarife und Versicherungsbedingungen für
die Einzelversicherung zur Anwendung.
5.
Informationen für Mitarbeitende ab AHV-Rentenalter
5.2. Krankheit
Ab Bezug der AHV-Rente, spätestens ab Erreichung des ordentlichen AHVRentenalters, erbringt die Versicherung das Taggeld noch während höchstens 180
Tagen pro Krankheitsfall nach Ablauf der Wartefrist, in der die Arbeitgeberin den
Lohn ohne Erstattung durch die Versicherung zahlt.
Mit vollendetem 70. Lebensjahr erlischt der Anspruch auf Krankentaggeld aufgrund
von Krankheit vollständig und die Lohnfortzahlungspflicht bestimmt sich nach der
Zürcher Skala http://www.kmu.admin.ch/personal/03369/03383/03385/index.html?lang=de.
5.3. Unfall
Im Rahmen ihrer Anstellung sind die Mitarbeitenden, welche nach der Pensionierung
noch angestellt sind – unabhängig vom Alter – nach Unfallversicherungsgesetz UVG
versichert bzw. werden die entsprechenden Taggeldleistungen entrichtet.
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6.
Kontaktdaten Versicherer
Krankentaggeldversicherung
Unfallversicherung (obligatorisch)
Helsana Versicherungen AG
Broker und Partner
8081 Zürich
www.helsana.ch
T 043 340 17 14
Unfallversicherung Stadt Zürich
Postfach
8022 Zürich
www.uvz.ch
T 044 412 55 00
Unfallzusatzversicherung
Helsana Versicherungen AG
Broker und Partner
8081 Zürich
www.helsana.ch
T 043 340 17 14
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