Vorkontrolle/Selbstauskunft Tierschutzverein Samtpfötchen Hilfe Name der Katze: Datum der Vorkontrolle _____._____.____________ Straße PLZ / Wohnort Telefonnummer / Mobilnummer Geburtsdatum Personalausweisnummer E-Mail Adresse Anzahl Personen im Haushalt ( ) Wohnung (Miete/Eigentum) – wie viele qm: Wie wohnen Sie? ( ) Haus (Miete/Eigentum) – wie viele qm: ( ) Miete – bitte Vermietergenehmigung vorlegen ( ) nein Garten: Ist Ihr Garten eingezäunt? ( ) ja - qm: _____ ( ) nein ( ) ja – wie hoch? _____( ) nein Ist das Tier zeitweise auch woanders anzutreffen? ( ) ja – wo: ( ) nein Wann sind Sie am besten erreichbar ? (zwecks Vorkontrollbesuch) ( ) ja – von: ( ) nein Sind Sie berufstätig? Wie viele Stunden wäre das Tier täglich alleine? Haben Sie bereits Katzenerfahrung? ( ) ja ( ) nein Können Sie im Fall einer Erkrankung das Tier anderweitig unterbringen? ( ) ja – wo? ( ) nein Was passiert mit der Katze, wenn etwas Unvorhergesehenes eintreten sollte ? (Krankheit, Krankenhaus ) Wenn Sie Urlaub haben, wie planen Sie das für die Katze? Anschrift: 1. Vorsitzende Bankverbindung: Samtpfötchen Hilfe Christian Dean Deutsche Skatbank Resingstraße 21 Resingstraße 21 IBAN: DE52 8306 5408 0004 9078 92 44269 Dortmund 44269 Dortmund BIC: GENO DEF1 SLR Mail an: [email protected] Seite 1 von 2 Vorkontrolle/Selbstauskunft Tierschutzverein Samtpfötchen Hilfe Können Sie die künftigen Kosten die die Anschaffung einer Katze mit sich bringt tragen? (Arzt, Unterbringungskosten) ( ) ja ( ) nein Ist in Ihrer Familie eine Tierhaarallergie bekannt? ( ) ja – wer? ( ) nein Befinden sich bereits Tiere in Ihrem Haushalt? ( ) ja – welche? ( ) nein Wurde bei Ihnen schon mal eine Vorkontrolle durchgeführt? ( ) nein ( ) ja: Kontaktdaten: Für unsere Statistik: Wie sind Sie auf unsere Anzeige aufmerksam geworden? ( ) Facebook ( ) Internet ( ) Sonstiges Es besteht Einverständnis, dass diese Daten zwecks einer Vor- und Nachkontrolle an ehrenamtliche Tierschutzinspektoren eines Tierschutzvereins weitergegeben werden. Vom Inhalt des beigefügten Schreibens habe ich Kenntnis genommen. Es ist mir klar, dass durch vorsätzliche, falsche Angaben zivilrechtliche Konsequenzen entstehen können. Sollten Ich zwischen Abgabe dieses Bogens und der Vorkontrolle selbst von woanders ein Tier übernehmen werde ich die Samtpfötchen Hilfe sofort informieren! Wer mehrere Anfragen hat nimmt dem Tier die Chance auf ein richtiges Zuhause! __________________________________________ Ort, Datum Unterschrift:__________________________________ (elektronische Unterschrift) Bitte per E-Mail an den Kontakt zurückschicken. [email protected] Anschrift: 1. Vorsitzende Bankverbindung: Samtpfötchen Hilfe Christian Dean Deutsche Skatbank Resingstraße 21 Resingstraße 21 IBAN: DE52 8306 5408 0004 9078 92 44269 Dortmund 44269 Dortmund BIC: GENO DEF1 SLR Die Vorkontrolle wurde durchgeführt von: Name : Anschrift : Telefon : Mobil : E-Mail Adresse : Beurteilung der Vorkontrolle : Datum der Vorkontrolle Seite 2 von 2 _____._____.____________
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