9. QEP-Aktuell: Patientensicherheit, Risiko

Dr. Raidl – Beratung GmbH & Co. KG
Am Weißbach 29
82396 Fischen am Ammersee (Pähl)
Telefon: 08808 / 924779
Fax: 08808 / 924797
www.dr-raidl.de
2
Dr. Monika Raidl
Werdegang
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



Studium der Wirtschaftswissenschaften an
der Universität Augsburg (Schwerpunkte:
Gesundheitsökonomie und Personalwesen)
Diplomarbeit und Dissertation zum Thema
Qualitätsmanagementeinführung in
Krankenhäusern
Krankenhausbetriebswirtin
(Qualitätsmanagement, Marketing,
Controlling)
Manager Qualitätsmanagement und
Qualitätssicherung (Rehabilitations- und
Orthopädietechnik)
Senior Beraterin bei der
Unternehmensberatung Q4
Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen GmbH
Geschäftsführerin der Dr. Raidl Beratung
GmbH & Co. KG
Zulassungen und Qualifikationen
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Auditorin für Qualitätsmanagement
(ISO 9001)
Lizenzierte QEP-Trainerin
QEP Visitorin und Supervisionsvisitorin
Zertifizierter Klinischer Risikomanager
KTQ-Trainer
Lizenzierte MAAS-BGW-Beraterin,
qu.int.as
MAAS-BGW-Auditorin und Visitorin,
qu.int.as (ruhend)
Kooperationspartnerin der KV Bayern
Kooperationspartnerin QET
DQM-Auditorin
3

Überblick über die GBA Richtlinie mit den entsprechenden
Vorgaben zum Risikomanagement

Begrifflichkeiten zum Risikomanagement

Der Risikomanagement-Prozess

Einbindung von Risikomanagement in den QEP Katalog mit einem
entsprechenden Vorschlag, mit dem wir schon gearbeitet haben
(habe dazu die interne Regelung vom Fehlermanagement erweitert
und das Risikomanagement hinein genommen)

Vorstellung einer Risikoliste (Auszug)

Muster einer Risikobewertung aus einer Arztpraxis

vielleicht eine kurze Gruppenarbeit

Fragen und Möglichkeit zur Diskussion
4
§ 3 Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind
1. im Bereich „Patientenversorgung“
a) Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien
entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse
b) Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung,
Patienteninformation und –beratung,
c) Strukturierung von Behandlungsabläufen.
5
2. im Bereich „Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation“
a) Regelung von Verantwortlichkeiten,
b) Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung,
Schulung und Training),
c) Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Fluchtplan),
d) Hygienemanagement (u. a. Hygiene- und Hautschutzplan),
e) Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und
Informationsmanagement inklusive Risikokommunikation,
f) Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung,
g) Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne
Qualitätsmanagement.
6
§ 4 Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind
insbesondere zu nutzen:
a) Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen
von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der
Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen (PDCAZyklus),
b) Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen,
c) Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen,
d) Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten,
e) Beschwerdemanagement,
f) Organigramm, Checklisten,
7
g) Risiko- und Fehlermanagement: Festlegungen zum Umgang mit Risiken
und sicherheitsrelevanten Ereignissen (d.h. diese zu erkennen, zu
bewerten, zu bewältigen, zu überwachen) und Implementierung von
Verbesserungsprozessen. Dafür können z.B. Erkenntnisse aus
Patientenbefragungen, Teambesprechungen, Beschwerden,
sicherheitsrelevanten Ereignissen (z.B. Beinahe-Schäden und Fehler)
sowie die Teilnahme an einem Fehlermeldesystem genutzt werden,
h) Notfallmanagement,
i) Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung,
j) Dokumentation und Nachvollziehbarkeit, insbesondere der Qualitätsziele,
der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, der systematischen Überprüfung
der Zielerreichung (z. B. anhand von Indikatoren) und der erforderlichen
Anpassung der Maßnahmen (PDCA-Zyklus)
8
Definitionen entnommen aus:
DIN ISO 9000:2005
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
DIN EN 15224:2012
ONR 49000:2011
9
Fehler
Nichterfüllung einer Anforderung (DIN ISO 9000).
Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein
Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant. (ÄZQ)
Beispiel: Bei der Visite wird bei Verschreiben des Penicillins nicht auf Warnhinweise in der Patientenakte geachtet.
Beinahe-Schaden, Vorkommnis, Beinahe-Unfall, Beinahe Fehler
Beinahe-Schaden = Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. (ÄZQ)
Beispiel: Einem Patient mit bekannter Penicillinallergie wird bei der Visite Penicillin verschrieben. Bevor ihm die Medikation
verabreicht wird, fällt einer Krankenschwester der Warnhinweis "Penicillinallergie" in der Patientenakte auf. Ein anderes Präparat
wird verschrieben.
Vorkommnis = Ereignis, in dem ein Schaden beinahe hätte eintreten können (ONR 3.1.18)
Beinahe-Unfall = Situation oder Ereignis mit dem Potenzial, einen unerwünschten Zwischenfall zu
verursachen, zu dem es jedoch der fehlenden Möglichkeit nicht kommt oder weil sie/es
rechtzeitig verhindert wird (DIN EN 15224,3.5.1)
Beinahe Fehler = ein Fehler, wobei das Abweichverhalten rechtzeitig erkannt wird und so ein
tatsächlicher Fehler vermieden wird. Als Beinahefehler gilt jedes Vorkommnis, das unerwünschte
Folgen hätte haben können, es im konkreten Fall jedoch nicht hatte. Beinahefehler unterscheiden
sich von Fehlern durch das Ergebnis. (NEAR MISS Systematischer Umgang mit BeinaheUnfällen, Roman Wagner)
10
Kritisches Ereignis (ÄZQ)
Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen
Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht.
Beispiel: Der Patient hat eine ihm bekannte Penicillinallergie. Bei der Anamnese wird nicht nach bekannten
Allergien gefragt und daher kein Warnhinweis in der Patientenakte angebracht.
Unerwünschtes Ereignis
Situation oder Ereignis, das bei einem Patienten einen Schaden hervorgerufen hat (DIN
EN 15 224)
Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung
beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein.
Beispiel: Ein Patient erhält Penicillin und entwickelt eine allergische Hautreaktion (ÄZQ)
11
Risiko
Kombination aus der Wahrscheinlichkeit eines Zwischenfalls und seiner Konsequenzen.
(DIN EN 15224, 3.15)
Auswirkung von Unsicherheit auf Ziele, Tätigkeiten und Anforderungen (Auswirkungen
können positiv oder negativ sein, die Unsicherheit wird mit Wahrscheinlichkeiten
geschätzt, Risiko ist eine Folge von Ereignissen oder Entwicklungen).
(ONR 49000, 3.1.11)
Notfall (ONR 49000; 3.1.10)
Plötzliches und für gewöhnlich unvorhergesehenes Ereignis mit schwerwiegenden
Folgen, das in der Regel nur auf eine Organisationseinheit begrenzt ist und das
außerordentliche Maßnahmen und ein rasches Eingreifen erfordert.
Krise (ONR 49000; 3.1.9)
Situation, die organisationsweit außerordentliche Maßnahmen erfordert, weil
bestehende Organisationsstrukturen und Prozesse zu ihrer Bewältigung nicht
ausreichen.
12
Risikoeigner (ONR 49000; 3.2.16)
Person mit der Entscheidungskompetenz und Verantwortung, hinsichtlich eines Risikos
zu handeln.
Der Risikoeigner kann das Risiko verändern.
Der Risikoeigner kann auch der Prozesseigner sein.
Risikomanager (ONR 49000; 3.2.25)
Person, die den Risikomanagementprozess anwendet und in der Organisation
umsetzen kann.
Die Aufgaben erstrecken sich zusätzlich auf die Einbettung des Risikomanagements in
die Organisation.
Der Risikomanager kann in der Stellung eines Mitarbeiters in der Organisation oder als
externer Berater und Risikoexperte tätig sein.
13
Restrisiko (ONR 49000; 3.2.6)
Risiko, das nach Umsetzung der Risikobewältigung verbleibt, kann auch nicht
identifizierte Risiken umfassen, kann bewusst eingegangene Risiko sein.
Risikoanalyse (ONR 49000; 3.2.9)
Systematische Ermittlung und Gebrauch von Informationen, um ein Risiko zu verstehen
und nach Wahrscheinlichkeit und Auswirkung auf eine Organisation oder ein System
einzuschätzen. Ist die Grundlage für Risikobewertung und Bewältigung.
Risikobewältigung (ONR 49000; 3.2.13)
Auswahl und Umsetzung von Maßnahmen, um ein Risiko zu verändern.
14
Nach ONR 49001
15

Risikomanagement ist ein übergeordnetes Führungsinstrument.

Es greift wesentlich früher als eine Kontrolle.

Risikomanagement hat die Früherkennung, die Prävention und
auch die Reaktion auf eingetretene Risiken zum Gegenstand und
soll die menschlichen Handlungen auf die Ziele von Organisationen
abstimmen.
Abgrenzung zum Fehlermanagement:
Fehlermanagement hat die Bearbeitung von Fehlern und die
gezielte Verbesserung von Prozessen im Fokus (systematische
Schritte: 1. Fehleranalyse, 2. Fehlerkorrektur, 3. Fehlerprävention).
16
Start
Klären der
Rahmenbedingungen
Risikobeurteilung
Risiken identifizieren
Risiken analysieren
Risiken bewerten
tragbar?
Risiken bewältigen
Ende
Risiken überwachen, überprüfen
Risiken kommunizieren und austauschen
Risikomanagement
gemäß ONR 49000 ff
17



Qualitätsmanagement muss für die Organisation
angemessen sein.
Risikomanagement handhabbar gestalten!
Risikomananagement und Fehlermanagement können
kombiniert werden.
Viele Wege führen zum Ziel – wählen Sie einen.
….. der Weg muss zu Ihnen passen!
18
Kapitel 2 Patientenrechte und –sicherheit
2.1.3 Patientensicherheit, Risiko- und Fehlermanagement
19
20
Es wird unterschieden zwischen allgemeinen Risiken, Gefahren- und Fehlerquellen, die in allen Praxen/ MVZ
auftreten können (z. B. Stolperfallen), und denen, die fachspezifisch sind (z. B. Seitenverwechslung
bei OP). Kritische und unerwünschte Ereignisse, Fehler, Beinahe Schaden und Schäden werden als
sicherheitsrelevante Ereignisse bezeichnet (siehe Glossar). Sicherheitsrelevante Ereignisse können sein:
fehlerhafte Medikamentenverordnung/ Rezeptierungsfehler, Komplikationen, nicht erfasste
allergische Reaktionen, Datenschutzverstöße, Mangel an Medizinprodukten etc. Neben Risiken und
Fehlern in der Patientenversorgung können diese selbstverständlich auch in allen anderen
Bereichen auftreten (Finanzen, Personalführung etc.). Sicherheitsrelevante Ereignisse sollten
systematisch beobachtet, erfasst und analysiert werden, um daraus Vermeidungsstrategien abzuleiten.
Manche Autoren unterscheiden zwischen Risikomanagement (vorbeugender Charakter, ex-ante-Ansatz)
und Fehlermanagement (Analysieren und Fernen aus konkreten bereits stattgefundenen,
sicherheitsrelevanten Ereignissen mit dem Ziel, eine Wiederholung zu vermeiden). Der Nachweis 4
bezieht sich darauf, sich bereits zu potentiellen Risiken und deren Vorbeugung Gedanken zu machen
und nicht erst nach eingetretenen Ereignissen.
Siehe zum Thema Fehlermanagement das fachgruppenübergreifende anonyme Fehlermeldesystem für
Deutschland unter www.cirsmedical.de oder unter wtmv.jeder-fehler-zaehlt.de. Das Thema
„Patientensicherheit“ ist im Qualitätsziel-Katalog an mehreren Stellen vertreten. Auch Datenerhebung und
Analyse (vgl. 5.2.1 Datenerhebung und -analyse) sollten sich auf risikobehaftete Ablaufe/ Prozesse
beziehen. Dies sind beispielsweise Medikamentengabe, Gabe von Blutprodukten, invasive Eingriffe,
Maßnahmen bei Risikopatienten. Vgl. 12.1 Infrastruktur und Ausstattung; 4.l.l Geräteanwendung,
Instandhaltung und Wartung; 4.-4.2 Finanzplanung und Controlling; 5 2 Qualitätsmessung und Verbesserung (Check + Act).
21
22




2.1.3 (1) IR Patientensicherheit, Risiko- und
Fehlerman (00.0).doc
2.1.3 (1) SWOT-Analyse (00.0).doc
2.1.3 (1) Fehler- und Ereignisdokumentation (00.0).doc
2.1.3 (1) FMEA-Analyse (00.0).doc
23
1.
2.
Prozesse werden risikoarm geplant und umgesetzt
(klassischer QM-Ansatz)
Nicht-vermeidbaren Risiken wird besondere
Aufmerksamkeit geschenkt, hier führt man eine
detaillierte Risikobetrachtung durch.
24
Auszug aus „unserer Muster-Internen Regelung“:

Jedes Unternehmen, auch eine Arztpraxis, lebt im Arbeitsalltag mit
gewissen Risiken. Die uns bekannten Risiken werden nach Möglichkeit
vermieden. Wir nutzen unser Qualitätsmanagementsystem, um die
Prozesse so zu gestalten, dass Risiken möglichst vermieden werden.

Lassen sich Risiken nicht vermeiden, werden diese im Team kommuniziert
und bewertet. Nach Möglichkeit werden Bewältigungsmaßnahmen etabliert.

Ist ein Risiko eingetreten, so wird dieses analysiert, bewertet, bewältigt und
- wie im oben beschriebenen Fehlermanagement Verbesserungsmaßnahmen daraus abgeleitet.

Unser Risikomanagement bezieht sich insbesondere auf klinische Risiken
(nicht auf ökonomische Risiken) und umfasst beispielsweise Risiken bei
Aufklärung, Medikamenten, Patientenverwechslungen etc. (Anm.: die
Erfassung und Beobachtung von 4-8 Risiken sind für eine Arztpraxis ein
Richtwert)
25
Vorgehensweise im Risikomanagement:

Das Team ermittelt gemeinsam die wichtigsten klinischen Risiken der
Praxis und dokumentiert diese im 2.1.3 FO Risikomanagement. Als
Hilfestellung kann die Gefahrenliste (externes Dokument) eingesetzt
werden.

Die Risiken werden auf einer Skala von 1-5 bewertet. Die Bewertung erfolgt
in zwei Dimensionen:
a) Ausmaß des Schadens für die Praxis/Gefährdung für Patienten
b) Eintrittswahrscheinlichkeit/Häufigkeit
(Anm.: Skala ist im Formblatt beschrieben - kann aber praxisspezifisch
angepasst werden).

Für Risiken, die im roten Bereich liegen, werden Bewältigungsstrategien
festgelegt, die im Rahmen der Teambesprechung an alle Mitarbeiter
kommuniziert werden.

Das FO Risikomanagement wird in regelmäßigen Intervallen an das
gesamte Team kommuniziert, neue Mitarbeiter werden über Risiken im
Rahmen der Einarbeitung aufgeklärt.
26
27
28
29
30
Patient
Leistungsfähigkeit
Patientensicherheit, Behandlungssicherheit
Gesetzl. Verstöße, Reputation, Ökonomie, Haftung
Patient: Behandlungsfehler, jedoch ohne
Folgen (critical incident, near miss);
Die Leistungsfähigkeit der Praxis bleibt unberührt
Unbedeutend
Gering
Patient: Leichte Körperverletzung mit
vorübergehen-den Beschwerden oder
Schmerzen, Krankenhausaufenthalt wird nötig,
Patient, Angehörige müssen informiert werden;
Die Leistungsfähigkeit der Praxis bleibt unberührt, es
entstehen kurzzeitige Umtriebe, Aufregungen,
Störungen im Betriebsablauf und Mehrkosten
Spürbar
Schwere Körperverletzung ohne Dauerfolgen,
mehr als drei Tage Krankenhausaufenthalt,
Patient und Angehörige müssen informiert
werden;
Vorübergehende Minderung der Leistungsfähigkeit der
Praxis. Es entstehen deutliche Mehrkosten aus der
Behandlung sowie aus den zusätzlichen Störungen
der Prozesse.
Kritisch
Schwere Körperverletzung mit Dauerfolgen
ohne dauerhafte Pflegebedürftigkeit jedoch mit
Berufseinschränkung
Die Leistungsfähigkeit der Praxis wird andauernd
beeinträchtigt. Leistungsangebot wird eingeschränkt.
Katastrophal
Schwere Körperverletzung mit Dauerfolgen und Die Fortführung der Praxis mit dem bisherigen
dauerhafter Pflegebedürftigkeit, Tod des
Leistungsspektrum ist bedroht
Patienten
Stufe
31
Risiko Nr. X:
möglich
sehr selten
unwahrscheinlich
vertretbare Risiken
bedingt vertretbare Risiken
nicht vertretbare Risiken
Möglich = Einmal pro Monat
Kritisch = Auswirkungen auf Patienten
Schwere Körperverletzung mit Dauerfolgen ohne
dauerhafte Pflegebedürftigkeit jedoch mit
Berufseinschränkung.
häufig
selten
katastrophal
kritisch
spürbar
gering
unbedeutend
Ein Notfallpatient wird nicht erkannt und erhält einen Termin in 2
Wochen. Zwischenzeitlich verschlimmert sich sein Zustand
dramatisch.
x
Auswirkungen auf die Praxis:
Die Leistungsfähigkeit der Praxis wird andauernd
beeinträchtigt. Leistungsangebot wird eingeschränkt.
 Zuweisungen bleiben aus.
 Ruf am Ort verschlechtert sich
 Patienten bleiben weg
32
33



2.1.3 IR Patientensicherheit, Risiko,
Fehlermanagement.doc
2.1.3 FO Risikomanagement.doc
Risikoliste Praxis Dr. Raidl Beratung.pdf
34
Wie findet man relevante Risiken in der
eigenen Praxis?
35




Gefahrenliste
Brainstorming
Erfahrungen der Unternehmensleitung
Eingetretene Risiken, Fehler und Beinahe-Fehler







Ergebnisse aus dem Fehlermanagement
Ergebnisse aus dem CIRS
Beschwerden von Patienten und interessierten Parteien
Teambesprechungsprotokolle
Rückmeldung vom Versicherer
Rückmeldung von Mitarbeitern
Audits
36
Hygiene
 Umsetzung Patientenrechtegesetz
 Ausfall Arzt, Ausfall MA
 Medikationssicherheit
 EDV / IT
 Sturz
 Verwechslungen
 Mitarbeiterqualifikation
 MPG
 Informationsweitergabe
 Gefahrenliste Praxis Dr. Raidl Beratung

37
Bitte identifizieren Sie auf Basis der Gefahrenliste die
wichtigsten 8 Risiken in Ihrer Einrichtung
 Flipchart
38
39
Die Risikobewertung umfasst den Vergleich der
Risikohöhe (aus Risikoanalyse) mit den Risikofaktoren.
Risiko
tragbar?
Risikobewältigung
Risiko beobachten
Kommunikation
Kontinuierliche Bewertung
40
– Vermeidung von Risiken, indem entschieden wird, die Aktivität, aus
der sich die Risiken ergeben, nicht aufzunehmen oder einzustellen,
– Eingehen oder Steigerung des Risikos zur Nutzung einer Chance,
– Beseitigung der Risikoquelle,
– Veränderung der Wahrscheinlichkeit,
– Veränderung der Auswirkungen,
– Teilung des Risikos mit einer oder mehreren Parteien (z. B. durch
Verträge und Risikofinanzierung),
– freiwillige Risikoübernahme.
41
Beseitigung oder Minimierung
der Gefahren (Integration des
Sicherheitskonzepts in die
Einrichtung und den Bau der
Maschine)
Vermeidung,
alternative
Konstruktion
Verminderung durch
Schutzmaßnahmen
Ursprungsrisiko
Ergreifung von notwendigen
Schutzmaßnahmen gegen
nicht zu beseitigen der
Gefahren
Unterrichtung der Benutzer über die Restgefahren
aufgrund der nicht ständigen Wirksamkeit der
getroffenen Schutzmaßnahmen; Hinweis auf eine
eventuell erforderliche Spezialausrüstung und
persönliche Schutzausrüstung
Verminderung durch
Kommunikation und
Ausbildung
Toleriertes Restrisiko
42
43
1.
Analyse der Anforderungen aus GBA Richtlinie und QEP
Qualitätszielkatalog
2.
Analyse des eigenen Qualitätsmanagementsystems
3.
Erweiterung des QM-Systems um einen präventiven Risikoansatz
4.
Sammlung von Risiken
5.
Entwicklung eines geeigneten Analyse- und Bewertungsinstruments,
Erstellung einer internen Regelung
6.
Analyse und Bewertung der ermittelten praxisinternen Risiken
7.
Ableitung von Bewältigungsmaßnahmen, Dokumentation im Handbuch
8.
Kommunikation der Risiken und der Präventionsmaßnahmen innerhalb des
Teams
Anmerkung: der gesamte Prozess kann entweder von einem Risikobeauftragten,
einzelnen Verantwortlichen und der Praxisleitung umgesetzt werden oder alternativ im
Ansprechpartnerin
Dr. Monika Raidl
Geschäftsführerin
Dr. Raidl – Beratung GmbH & Co. KG
Am Weißbach 29
82396 Fischen am Ammersee (Pähl)
Telefon: 08808 / 924779
Fax: 08808 / 924797
www.dr-raidl.de

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