Plastische Wund deckung mit Cellutome bei chronischen Wunden

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Übersichtsarbeit
Plastische Wunddeckung mit
Cellutome bei chronischen Wunden
Ein altes/neues Verfahren mit autologen Hauttransplantaten
G. U. Seip
St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen
Schlüsselwörter
Chronische Wunden, Cellutome, Wunddeckung
Zusammenfassung
Chronische Wunden stellen nach wie vor eine
große Herausforderung dar für Behandler
rund um den Globus. Anders als bei akuten
Wunden gelingt es bei chronischen Wunden
nicht, einen ordentlichen Reparaturprozess in
Gang zu setzen. In den letzten Jahren wurden viele neue Methoden in die moderne
Wundbehandlung eingeführt. Trotzdem gelang es nicht, das Spektrum der letztendlichen Wunddeckung auszuweiten. Die
Meshgraft-Plastik war lange der Goldstandard in der Deckung akuter und chronischer
Wunden, aber hat gleichzeitig viele Nachteile
wie zum Beispiel Morbidität des Hebedefekts
mit Anlage einer weiteren Hebewunde mit
oft zusätzlichen Schmerzen.
Die Zunahme chronischer Wunden in Deutschland aufgrund der steigenden Lebenserwar-
Korrespondenzadresse
Dr. Gunter Uli Seip
St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus
Ludwigshafen
Salzburgerstraße 15, 67067 Ludwigshafen
E-Mail: [email protected]
tung, wachsenden Invasivität der ärztlichen Behandler und zunehmender Anzahl von Diabetikern und polymorbiden Patienten erfordert eine
spezialisierte Wundbehandlung und im Verlauf
in vielen Fällen eine plastische Wunddeckung.
Seit 2014 gibt es ein sehr innovatives neues Verfahren: das Cellutome epidermal harvestingSystem. Dieses Verfahren kann in vielen Fällen
die traditionelle Meshgraft-Plastik mit Entnahme der Spenderhaut mit Dermatom ersetzen.
Die mit dieser Methode entnommene Spenderhaut hinterlässt innerhalb weniger Tage eine
fast nicht mehr sichtbare Wunde am Oberschenkel, die im Verlauf vollkommen narbenlos
ausheilt. Das System bietet eine genaue, einfache und minimal invasive Möglichkeit der Hautverpflanzung in der Behandlung und Deckung
insbesondere chronischer Wunden.
Keywords
Chronic wounds, Cellutome, skin grafting
Zitierweise des Beitrags/Cite as:
Plastic chronic wound management with
Cellutome
An old/new technique in autologous skin transplantation
Phlebologie 2016; 45: 100–105
http://dx.doi.org/10.12687/phleb2303-2-2016
Eingereicht: 29. Januar 2016
Angenommen: 1. Februar 2016
English version available at:
www.phlebologieonline.de
Epidemiologie
Geschätzte zwei bis vier Millionen chronische Wunden ziehen jedes Jahr in Deutschland 30 000 Amputationen und sechs Milli© Schattauer 2016
arden Euro Behandlungskosten nach sich,
wobei genaue Zahlen hierzu nicht wirklich
existieren
Mit 200 000 Fällen pro Jahr gehört das
DFS (diabetische Fußsyndrom) zu den ge-
Summary
Chronic wounds continue to present a significant challenge to health-care providers
around the globe. Unlike acute wounds,
chronic wounds do not proceed through an
orderly process of repair. In recent years
many new modalities of modern wound
treatment systems have been promoted.
However, until recently there were few modalities designed to promote epithelialisation
of a fully granulated wound. Mesh graft procedures have long been the gold standard for
the management of acute wounds and
chronic wounds but have also many disadvantages like discomfort associated with the
donor site and the creation of a second painful wound (donor site).
The increase of chronical wounds in Germany
due to the average age of patients, the aggressiveness of medical treatment and increase of numbers of patients with diabetes
and severe polymorbidity requires specialized wound treatment and plastic surgery.
Since 2014 there was a new innovative system introduced in the market called cellutome epidermal harvesting system. The Cellutome system is a epidermal harvesting system for skin grafting and can replace in many
cases the traditional meshgraft procedure
with a classic dermatoma. The skin donor
section on the patient`s thigh heals within
days without scarring. The system offers a
precise, simplified and minimal invasive option for skin grafting in the treatment of especially chronic wounds.
fürchtetsten Folgekomplikationen des Diabetes mellitus und macht einen erheblichen
Teil dieser chronischen Wunden aus. Häufig führen Gefäßerkrankungen im fortgeschrittenen Stadium zu schlecht heilenden
Phlebologie 2/2016
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G. U. Seip: Cellutom – ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung
•
•
Steigende ärztliche Invasivität
Explosionsartige Vermehrung
Diabetespatienten weltweit
der
Knapp zwei Quadratmeter Haut schützen
uns vor schädigenden Umwelteinflüssen
wie Kälte, Hitze, Krankheitserregern und
vielen anderen schädigenden Einflüssen.
Wird dieser Schutzwall beschädigt, so setzt
der Körper alles daran, die Wunde zu hei-
len. Doch was ist, wenn dieser komplexe
Mechanismus der Wundheilung versagt
(10, 11, 13, 14, 16, 17, 19)?
Man spricht von einer chronischen
Wunde, wenn sich auch nach 6–8 Wochen
keine Wundheilung abzeichnet.
Der Heilungsprozess chronischer Wunden ist meist langwierig, für die Betroffenen mit einer eingeschränkten Lebensqualität verbunden und zieht nicht zuletzt sehr
hohe volkswirtschaftliche Kosten nach sich
(18).
Es gibt mehrere wichtige Gründe warum es in den letzten Jahren zu einer fast
explosionsartigen Vermehrung solch
schwierig zu behandelnder Patienten mit
akuten und chronischen Wunden gekommen ist.
• Lebenserwartung steigt
• Zunehmende Anzahl von polymorbiden Patienten
Ist es gelungen nach entsprechender Diagnostik und Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen der Wundheilungsstörung eine sauber granulierende Wunde zu
generieren (▶ Abb. 1), geht es um den definitiven Wundverschluss. In den seltensten
Fällen ist dann noch ein kompletter sekundärer Wundverschluss zur Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität möglich.
Eine zwingende Voraussetzung für eine
erfolgreiche Hauttransplantation ist eine
gute Granulation der Wunde, eine geringe
Wundexsudatmenge, das Fehlen einer Begleitinfektion insbesondere durch Pseudomonaden und eine gute Durchblutung.
Erst unter diesen Voraussetzungen ist eine
erfolgreiche komplette Wundheilung gewährleistet.
In den meisten Fällen gelingt die endgültige Wunddeckung entweder über aufwändige freie gestielte Lappenplastiken mit
teilweise enormen Hebedefekten oder die
klassische Meshgraftplastik durch Hautentnahme meist vom Oberschenkel, ebenfalls mit nicht zu unterschätzenden Hebedefekten oder bei kleineren Ulzerationen
mit dem neuen System des Cellutome epidermal harvesting (5).
Besonders in der Gefäßchirurgie gibt es
viele hemmende Faktoren für ein erfolgreiches Anwachsen eines Hautransplantats.
Zum Beispiel:
Abb. 2 Cellutome-System mit Zeitanzeige zur
Anwärmung der Transplantathaut und Ansaugung
mit definiertem Druck.
Abb. 3 Das am Oberschenkel meist an der
Innenseite angelegte Cellutome-Hautentnahmesystem.
Abb. 4 Im Entnahmesystem des CellutomeApparates erkennbare Ansaugung der Microdomes-Hauttransplantate.
Abb. 1
Voraussetzung für jede
Hauttransplantation ist
eine gute Granulation.
Wunden. Hier spielen besonders die Spätstadien der chronisch venösen Insuffizienz
eine erhebliche oft unterschätzte Rolle.
Auch wenn modernes Wundmanagement
eine deutliche Verbesserung der Versorgung dieser Wunden gebracht hat, hier
spielen besonders die VAC-Therapie und
VAC instill-Therapie eine erhebliche Rolle,
wird oft die Ursachensuche mit entsprechender Diagnostik und Therapie vernachlässigt.
Ausgangssituation
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© Schattauer 2016
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G. U. Seip: Cellutom – ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung
Abb. 5 Die Microdomes (Mikrohauttransplantate) werden auf das Trägermedium (= adaptic touch) aufgebracht.
•
•
oft verminderte Durchblutung
Operationen in der Vorgeschichte, mit
Schädigung der Lymphgefäße verbunden und mit Venenentnahme, daher oft
chronisches Lymphödem am Bein
•
Abb. 6
lage.
Fixation des adaptic touch-Trägermediums vor protektiver VAC-An-
Alte Patienten mit bereits oft erfolgter
Multiantibiose im Laufe der Krankheitsgeschichte mit hoher Wahrscheinlichkeit von multiresistenten
Keimen
•
•
•
Niereninsuffizienz praktisch bei allen
Patienten
Polymorbidität
Chronische Wunden mit Dauerbesiedelung auch mit problematischen Erregern (aber Besiedelung ist nicht gleich
Infektion)
Die Cellutome-Mikrotransplantation
Abb. 7
Protektive PolyvinylalkoholschwammVAC-Anlage auf dem
Hauttransplantat.
Nach Cellutome-Transplantation.
Abb. 8
Verband bei Cellutome-Hauttransplantation auch mit AllevynVerband möglich.
© Schattauer 2016
Das Cellutome-System (▶ Abb. 2,
▶Abb. 3) bietet ein weitgehend automatisiertes, einfaches, präzises und reproduzierbares Verfahren zur Entnahme von
Abb. 9 Hebedefekt nach Cellutome-Verfahren,
am OP-Tag. Nach einigen Tagen praktisch nicht
mehr sichtbar.
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Historische Entwicklung
• 1869 Reverdin-Plastik
• 1874 Thiersch-Lappenplastik
• 1893 berichtet Krause auf dem Chirur•
•
•
genkongress bereits über die Ergebnisse
von 100 Fällen einer freien Hauttransplantation
1938 Erfindung des Dermatoms durch
den Chirurgen Padgett und den Ingenieur Hood. Diese Erfindung versetzte
die Chirurgen in die Lage, Hauttransplantate von genau abgemessener Dicke zur Transplantation zu entnehmen.
1964 Suction blister-Methode (Kiistala
& Mustakallio)
2014 weltweite Einführung des
Cellutome-Systems
körpereigenem Oberhautgewebe (Epidermis) und ist im weiteren Sinne mit dem
klassischen Reverdin-Transplantat vergleichbar (1, 4, 5, 8, 15).
Mit Hilfe eines Unterdrucksaugsystems
(▶Abb. 4) mit zusätzlicher Erwärmung der
Haut gelingt es automatisch, nach einer definierten Zeit autologe epidermale Mikrotransplantate an der dermo-epidermalen
Übergangszone zu gewinnen. Die Grundlagen dieses Systems sind nicht neu und
wurden schon durch Kiistala & Mustakallio 1964 beschrieben (▶ Kasten). Die
Durchführung in praxi wurde damals aber
noch rückblickend mit abenteuerlichen
Ansaugsystemen durchgeführt.
Abb. 10
Für das Cellutome-Verfahren von der Größe
und Granulation sehr
gut geeignete Wunde.
Abb. 11
Hier eine Wunde, die
von der Größe für ein
Cellutome-Verfahren
geeignet wäre, aber
noch eine zu starke
Lymphsekretion aufweist, wie an des Flüssigkeitsperle auf der
Wunde gut erkennbar
ist.
Durchführung der Cellutome-Hauttransplantation
•
•
•
•
•
Ansaugen
der
Epidermis
mit
400–500 mmHg
Erwärmung auf 37–41 Grad Celsius
Abtrennen mit einem in den Apparat
integrierten Messer
Aufbringen auf einen Träger (=adaptic
touch) (▶Abb. 5)
Aufbringen auf die Wunde und Anlegen
eines protektiven VAC-Verbandes mit
Polyvinylalkoholschwamm
(▶Abb. 6, ▶Abb. 7, ▶Abb. 8)
Die eklatanten Vorteile dieses Systems
sind:
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Abb. 12
Meshgraft-Plastik im
OP.
1.
2.
3.
4.
Einfach anwendbar
Keine Anästhesie oder OP notwendig
Fast schmerzlos und wenig invasiv
Praktisch kein Hebedefekt (▶Abb. 9)
5. Entnahme standardisierter Transplantate mit einer weitgehend identischen
Dicke und Größe
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4. Relativ lange Wartezeit bis zur Transplantatentnahme
5. Im Vergleich zur klassischen Transplantation noch relativ teuer, insbesondere
wenn Maßnahme doch im OP stattfindet.
Abb. 13
Das Hauttransplantat
auf der Meshplatte.
Klassische MeshgraftPlastik
Vorteile
1. Auch große Defekte problemlos versorgbar (▶Abb. 13, ▶Abb. 14)
2. Bei Einheilung gute Stabilität (▶Abb.
15)
3. Relativ gute Umweltstabilität
Abb. 14
Das Hauttransplantat
wird im Dermatom
zum Meshtransplantat.
6. Durch sehr dünne Mikrotransplantate
verbesserte Ernährung über Diffusion
in der Einheilungsphase
7. Schnelle Wiederholungsentnahme auch
an gleicher Stelle möglich.
Als Nachteile wären zu nennen:
Abb. 15
1. Bisher zu kleine Größe des Transplantats, das entnommen werden kann
(▶Abb. 10, ▶Abb. 11)
2. Transplantat sehr empfindlich
3. Im Vergleich zur 1/1,5-MeshgraftPlastik verlängerte Abheilungsraten im
Vergleich bei kleinen Defekten
Gut angewachsenes Meshgraft-Transplantat.
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Nachteile
1. Teilweise doch erhebliche Hebedefekte
mit eigener Morbidität (▶Abb. 16)
2. Anästhesie notwendig
3. OP-Kapazität notwendig (▶Abb. 12)
4. Oft deutliche Schmerzen im Bereich des
Hebedefekts (4)
Welche Patienten
profitieren?
Aufgrund der geringen Morbidität des Verfahrens, der geringen Invasivität und der
Möglichkeit das Verfahren auch auf Station
im Bett durchzuführen ist das CellutomeSystem besonders für Kinder und polymorbide Patienten geeignet. Auch in der
Abb. 16 Im Vergleich zum Cellutome-Verfahren doch deutlicher Hebedefekt bei Meshgraft-Plastik.
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G. U. Seip: Cellutom – ein Verfahren zur plastischen Wunddeckung
Fazit
Das Cellutome-System ist eine interessante,
innovative Möglichkeit, Wunden definitiv zu
verschließen, und steht zumindest bei kleineren Wunden in Konkurrenz zur klassischen Meshgraft-Plastik.
Durch die einfache Handhabung mit fehlender Notwendigkeit für aufwändige Anästhesie und OP-Kapazität stehen die Vorteile
der Epidermisverpflanzung viel mehr Klinikern und ambulanten Diensten zur Verfügung. Die Entnahme ist – wenn überhaupt –
mit nur sehr geringen Schmerzen verbunden und der Hebedefekt heilt vollkommen
narbenlos aus. Im Prinzip kann das Verfahren und der gesamte Prozess ambulant im
Einzelfall erfolgen. Die Art und Weise, insbesondere kleinere Wunden zu decken, wird
durch das Verfahren zukünftig revolutioniert.
Wirksamkeit und Überlebensfähigkeit
der Mikrotransplantate, sogenannte Mikrodomes, sind wissenschaftlich in situ und im
Labor nachgewiesen. Die Mikrotransplantate sind lebensfähig, behalten ihre originale
Keratinozytenstruktur (wichtig für eine Reepitelialisierung des Hautdefekts) und generieren selbst Wachstumsfaktoren, die im
weiteren Verlauf zur Neubildung von Haut
führen, auch wenn nur wenige Mikrodomes
auf eine Wunde aufgebracht werden (2, 6,
7, 9, 10–14, 16–20).
Veterinärmedizin findet es zunehmend
Anhänger. Auch wenn bisher eher kleinere
Wunden infrage kommen, da mit dem System zurzeit in einem Arbeitsgang nur 128
Mikrodomes zur Transplantation erzeugt
werden können, bietet es in der Zukunft,
wenn es dann auch größere Trägerplatten
geben wird eine interessante Alternative zu
klassischen Transplantationen mit doch
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Phlebologie 2/2016
deutlich erhöhter eigener Morbidität,
Schmerzen insbesondere am Hebedefekt
und notwendiger Anästhesie und OP-Kapazität.
Interessenkonflikt
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Ethische Richtlinien
Die Studie wurde unter Einhaltung nationaler Richtlinien erstellt und entspricht der
aktuellen Deklaration von Helsinki.
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Epidermal micrografts produced via an automated
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Weitere Literatur beim Verfasser.
Ay C, Pabinger I. VTE risk assessment in cancer.
Hämostaseologie 2015; 35: 319–324.
© Schattauer 2016

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