Unfalldatenblatt Personalien Mandant (Halter): Name, Vorname: _____________________________________________________________ Straße, Nummer: _____________________________________________________________ PLZ, Ort: _____________________________________________________________ Geburtsdatum: _____________________________________________________________ Telefon / Handy: _____________________________________________________________ Fax: _____________________________________________________________ E-Mail: _____________________________________________________________ RechtsschutzRechtsschutz-Versicherung Mandant (Halter): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ HaftpflichtHaftpflicht-Versicherung Mandant (Halter): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ Fahrer bzw. Halter identisch? O Ja O Nein Personalien Mandant (Fahrer): Unfallfahrer: _____________________________________________________________ RechtsschutzRechtsschutz-Versicherung Mandant (Fahrer): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ HaftpflichtHaftpflicht-Versicherung Mandant (Fahrer): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ Personalien Gegner (Halter): Name, Vorname: _____________________________________________________________ Straße, Nummer: _____________________________________________________________ PLZ, Ort: _____________________________________________________________ Geburtsdatum: _____________________________________________________________ Telefon / Handy: _____________________________________________________________ Fax: _____________________________________________________________ E-Mail: _____________________________________________________________ RechtsschutzRechtsschutz-Versicherung Gegner (Halter): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ HaftpflichtHaftpflicht-Versicherung Gegner (Halter): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ Fahrer bzw. Halter identisch? O Ja O Nein Personalien Gegner (Fahrer): Unfallfahrer: _____________________________________________________________ RechtsschutzRechtsschutz-Versicherung Gegner (Fahrer): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ HaftpflichtHaftpflicht-Versicherung Gegner (Fahrer): Gesellschaft: _____________________________________________________________ Vers.-Nr.: _____________________________________________________________ Schaden-Nr.: _____________________________________________________________ Details zum Unfall: Aktenzeichen: _____________________________________________________________ Unfalldaten: _____________________________________________________________ (Uhrzeit, Ort etc.) _____________________________________________________________ Unfallhergang: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
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