!!!!!!!!!!!! ! ! ! Pour la première fois depuis la signature du partenariat avec les 4 clubs partenaires du Finistère, le Stade Brestois 29 et ses éducateurs organisent une séance de détections pour les catégories : • U12/U13 (nés entre 2003 et 2004) à 14h00 • U14/U15 (nés entre 2001 et 2002) à 16h00 Un rendez-vous à ne pas manquer pour tenter d'intégrer le Stade Brestois ou l'un de ses 4 clubs partenaires • Plouzané le mercredi 15 avril 2015 au stade de Trémaïdic (synthétique) à Plouzané o Contact : 06 33 21 11 70 • Quimper le lundi 20 avril 2015 au stade de Kerfeunteun à Quimper o Contact : 06 12 53 16 30 • Morlaix le mardi 21 avril 2015 au stade de Keranroux à Morlaix o Contact : 06 09 60 67 63 • Plabennec le jeudi 23 avril 2015 au stade de Kervéguen à Plabennec! o Contact : 02 98 40 41 98 Pour%une%meilleure%organisation%veuillez%nous%contacter% Fiche%Renseignements%Ci6dessous% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! STADE&&BRESTOIS&&29! FICHE DE RENSEIGNEMENTS STAGE DU STADE BRESTOIS 29 RENSEIGNEMENTS SUR LE JOUEUR : Nom : Prénom : Date de Naissance : Club : Poste 1er choix : 2nd choix : RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DU JOUEUR : PERE MERE Nom : Nom : Prénom : Prénom : Numéro de tel : Numéro de tel : Email : Email : RENSEIGNEMENTS SUR L’EDUCATEUR DU JOUEUR : Nom : Prénom : Numéro de tel : Email : Rue du Bot – Stade de Pen Helen – BP 72026 – 29220 BREST Cedex 2 – Tel : 02 98 02 55 98 – Fax : 02 98 33 15 21 SB29.COM STADE&&BRESTOIS&&29! AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), Madame, Monsieur, ………………………………………………………… autorise mon fils ………………………..……… licencié au club du ……………………….. à participer au stage organisé par le Stade Brestois 29. AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE Je soussigné(e), Madame, Monsieur, ………………………………………………………….. autorise à faire pratiquer tout acte médical ou intervention chirurgicale urgente que nécessiterait l’état de santé de mon fils ………………………………………………………… Personne à contacter en cas d’urgence : ……………………………………………………….. Tél domicile :………………… Tél travail :…………………… AUTORISATION D’IMAGE Je soussigné(e), Madame, Monsieur, …………………………………………………………. autorise le Stade Brestois 29 à prendre des images ou vidéos où mon fils pourrait apparaitre durant le stage. AUTORISATION CLUB Je soussigné(e), Madame, Monsieur, ………………………………………………….………. président du club de ………………………….… autorise le joueur …………………...……… à participer au stage organisé par le Stade Brestois 29. Date : Signature du ou des parents : Rue du Bot – Stade de Pen Helen – BP 72026 – 29220 BREST Cedex 2 – Tel : 02 98 02 55 98 – Fax : 02 98 33 15 21 SB29.COM