Patientenfragebogen

Patientenfragebogen - Osteopathie
Liebe Patientin, lieber Patient
Dieser Fragebogen dient zur Erhebung von Daten,
die für eine fundierte osteopathische Behandlung
relevant sein können.
Alle patientenbezogenen Daten werden vertraulich
behandelt und nicht an Dritte weiter gegeben.
Durch das Beantworten der Fragen wird die
Untersuchungszeit verringer, so dass hierdurch
die erste Behandlung efiizienter genützt werden kann.
Für einen reibungslosen Ablauf wäre es günstig,
wenn Sie den ausgefüllten Bogen vor der ersten
Behandlung in der Praxis abgeben oder in per Mail
( [email protected] oder [email protected] ) senden.
Diestel und Zäh Gbr
Oberbachstr. 36
88422 Bad Buchau
Tel. 07582/2777
[email protected]
Da der Fragebogen sehr allgemein gehalten ist, müssen
oder können Sie nicht alle fragen beantworten.
Aus rechtlichen Gründen dürfen wir als Physiotherapeuten mit
osteopathischer Ausbildung nur mit ärztlicher Verordnung behandeln.
Allgemeine Daten:
Name:____________________
Geb.Dat:___.___.____
Beruf:____________________
Kinder:_____________
Hobbys:______________________________________________________________
______________
Aktuelle Beschwerden:
o Ich kommen wegen folgender Beschwerden
o Ich habe z.Z. keine akuten Beschwerden, Behandlung dient zur Vorbeugung
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Seit wann haben Sie Beschwerden?
______________________________________________________
Welche Tätigkeiten oder Bewegung löst Ihre Schmerzen / Probleme aus?
Auf einer Schmerzskala von 0 ( schmerzfrei) bis 10 , wo liegen Ihre
Schmerzen momentan ?
0 ---- 1---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10
Zeichnen Sie Ihre Beschwerdestellen bitte ein :
Wie war der Verlauf Ihrer Schmerzen ( bitte ankreuzen):
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Schmerz wurde immer mehr
Schmerz ist gleich geblieben
Schmerz hat abgenommen
Schmerz ist ständig gleich
Schmerz nur zeitweise
Schmerzfrei
2
Wie ist die Schmerzqualität?
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Stechend
Hell
Pochend
Dumpf
Ziehend
Kribbelnd
Was kann den Schmerz beeinflussen?
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Bei Bewegung schlechter
Bei Bewegung besser
Beim Stehen schlechter
Beim Stehen besser
Bei Belastung schlechter
Bei Belastung besser
Beim Liegen besser
Beim Liegen schlechter
Bei Stress / Ärger / Probleme schlechter
Bei Ablenkung besser
Welche Beschwerden am Skelett- und Muskelapparat hatten sie innerhalb
des letzten Jahres?
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Kopf / Kiefer
Halswirbelsäule
Brustwirbelsäule
Lendenwirbelsäule
Schulter
Ellenbogen
Handgelenk/ Finger
Hüfte
Knie
Sprunggelenk/ Zehen
o Sonstiges:_______________________________________________________
Welche Beschwerden haben oder hatten Sie ? Bitte ankreuzen
HNO- Bereich ?
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Häufige Nebenhöhlenentzündung
Mittelohrentzündung
Schwindel
Ohrgeräusche / Tinnitus
3
Lunge / Bronchien ?
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o
o
o
Bronchitis
Lungenenttzündung
Asthma
Atemnot
Herzkreislauf ?
o Bluthochdruck
o Niedriger Blutdruck
o Herzinfarkt
o Herzoperationen
o Krampfadern
o Lymphödem ( Wassereinlagerung in Arme oder Beine)
o Thrombose
Verdauungsapparat ?
o
o
o
o
Blähungen
Verstopfung
Durchfall
Nahrungsunverträglicheit:_________________________________________
o Nahrungsmittelallergie
o Sodbrennen
Urologischerbereich ?
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o
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o
Blasenentzündungen
Nierenbeckenentzündungen
Nieren/ Blasensteine
Prostata
Probleme beim Wasser halten
Probleme beim Wasser lassen
Gynäkologischer Bereich?
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Regelbeschwerden
Beschwerden während des Eisprungs
Problematische Schwangerschaft
Kaiserschnitt
4
Leiden Sie an folgenden Erkrankungen?
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Schilddrüsen Fehlfunktion
Diabetes
Tumor- Erkrankung
Schlaganfall
Multiples Sklerose
Bluter Krankheit
o Sonstiges:_______________________________________________________
Was für Operationen wurden bei Ihnen Durchgeführt ?
Welche Unfälle hatten Sie?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
o Ja
Welche?
o Nein
Diestel und Zäh Gbr
Physiotherapiepraxis
Di MeDie
Oberbachstr. 36
88422 Bad Buchau
Tel. 07582/2777
Therapiezentrum
Donautal
Kastanienalle 2
88499 Riedlingen
Tel. 07371/92740
Therapiezentrum
Laupheim
Ulmerstr. 25
88471 Laupheim
Tel. 07392/70950
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