Patientenfragebogen - Osteopathie Liebe Patientin, lieber Patient Dieser Fragebogen dient zur Erhebung von Daten, die für eine fundierte osteopathische Behandlung relevant sein können. Alle patientenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weiter gegeben. Durch das Beantworten der Fragen wird die Untersuchungszeit verringer, so dass hierdurch die erste Behandlung efiizienter genützt werden kann. Für einen reibungslosen Ablauf wäre es günstig, wenn Sie den ausgefüllten Bogen vor der ersten Behandlung in der Praxis abgeben oder in per Mail ( [email protected] oder [email protected] ) senden. Diestel und Zäh Gbr Oberbachstr. 36 88422 Bad Buchau Tel. 07582/2777 [email protected] Da der Fragebogen sehr allgemein gehalten ist, müssen oder können Sie nicht alle fragen beantworten. Aus rechtlichen Gründen dürfen wir als Physiotherapeuten mit osteopathischer Ausbildung nur mit ärztlicher Verordnung behandeln. Allgemeine Daten: Name:____________________ Geb.Dat:___.___.____ Beruf:____________________ Kinder:_____________ Hobbys:______________________________________________________________ ______________ Aktuelle Beschwerden: o Ich kommen wegen folgender Beschwerden o Ich habe z.Z. keine akuten Beschwerden, Behandlung dient zur Vorbeugung 1 Seit wann haben Sie Beschwerden? ______________________________________________________ Welche Tätigkeiten oder Bewegung löst Ihre Schmerzen / Probleme aus? Auf einer Schmerzskala von 0 ( schmerzfrei) bis 10 , wo liegen Ihre Schmerzen momentan ? 0 ---- 1---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 Zeichnen Sie Ihre Beschwerdestellen bitte ein : Wie war der Verlauf Ihrer Schmerzen ( bitte ankreuzen): o o o o o o Schmerz wurde immer mehr Schmerz ist gleich geblieben Schmerz hat abgenommen Schmerz ist ständig gleich Schmerz nur zeitweise Schmerzfrei 2 Wie ist die Schmerzqualität? o o o o o o Stechend Hell Pochend Dumpf Ziehend Kribbelnd Was kann den Schmerz beeinflussen? o o o o o o o o o o Bei Bewegung schlechter Bei Bewegung besser Beim Stehen schlechter Beim Stehen besser Bei Belastung schlechter Bei Belastung besser Beim Liegen besser Beim Liegen schlechter Bei Stress / Ärger / Probleme schlechter Bei Ablenkung besser Welche Beschwerden am Skelett- und Muskelapparat hatten sie innerhalb des letzten Jahres? o o o o o o o o o o Kopf / Kiefer Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Schulter Ellenbogen Handgelenk/ Finger Hüfte Knie Sprunggelenk/ Zehen o Sonstiges:_______________________________________________________ Welche Beschwerden haben oder hatten Sie ? Bitte ankreuzen HNO- Bereich ? o o o o Häufige Nebenhöhlenentzündung Mittelohrentzündung Schwindel Ohrgeräusche / Tinnitus 3 Lunge / Bronchien ? o o o o Bronchitis Lungenenttzündung Asthma Atemnot Herzkreislauf ? o Bluthochdruck o Niedriger Blutdruck o Herzinfarkt o Herzoperationen o Krampfadern o Lymphödem ( Wassereinlagerung in Arme oder Beine) o Thrombose Verdauungsapparat ? o o o o Blähungen Verstopfung Durchfall Nahrungsunverträglicheit:_________________________________________ o Nahrungsmittelallergie o Sodbrennen Urologischerbereich ? o o o o o o Blasenentzündungen Nierenbeckenentzündungen Nieren/ Blasensteine Prostata Probleme beim Wasser halten Probleme beim Wasser lassen Gynäkologischer Bereich? o o o o Regelbeschwerden Beschwerden während des Eisprungs Problematische Schwangerschaft Kaiserschnitt 4 Leiden Sie an folgenden Erkrankungen? o o o o o o Schilddrüsen Fehlfunktion Diabetes Tumor- Erkrankung Schlaganfall Multiples Sklerose Bluter Krankheit o Sonstiges:_______________________________________________________ Was für Operationen wurden bei Ihnen Durchgeführt ? Welche Unfälle hatten Sie? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? o Ja Welche? o Nein Diestel und Zäh Gbr Physiotherapiepraxis Di MeDie Oberbachstr. 36 88422 Bad Buchau Tel. 07582/2777 Therapiezentrum Donautal Kastanienalle 2 88499 Riedlingen Tel. 07371/92740 Therapiezentrum Laupheim Ulmerstr. 25 88471 Laupheim Tel. 07392/70950 5
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