Bitte Bittezurücksenden zurücksendenan: an: Schadenanzeige Schadenanzeige Schadenanzeige für für KKfz-‐Schäden fz-‐Schäden für Sach-Schäden Richard RichardBöck BöckVersicherungsmakler VersicherungsmaklerGmbH GmbH Bitte zurücksenden an: Candidplatz Candidplatz11 11 81543 München Richard81543 Böck München Versicherungsmakler GmbH Candidplatz 11 Tel.: Tel.: 089 089/ /620 62055 5520 20 81543 Fax.: München Fax.:089 089/ /692 69215 1592 92 E-Mail: [email protected] E-Mail: [email protected] Tel.: 089 / 620 55 20 Versicherungsnehmer Versicherungsnehmer Versicherungsnehmer Name/Firma: Name/Firma: Name/Firma: ____________________________ ____________________________ ____________________________ Straße, Straße, Haus-Nr.: Haus-Nr.: Straße, Haus-Nr. ____________________________ ____________________________ ____________________________ PLZ,Wohnort: Wohnort: PLZ,PLZ, Wohnort: ____________________________ ____________________________ ____________________________ Versicherungsnummer: Versicherungsnummer: ___________________ ___________________ Tel. Tel.privat/geschäftl.: privat/geschäftl.: ____________________________ ____________________________ ____________________________ Tel. privat/geschäftl.: amtl. amtl.Kennzeichen: Kennzeichen: ___________________ ___________________ Versicherungsnummer: ______________ Fax.: 089 / 692 15 92 E-Mail: [email protected] Fahrer Fahrer Schadenart: Name, Name,Vorname: Vorname: Feuer Straße, Straße,Haus-Nr.: Haus-Nr.: Elektronik PLZ, PLZ,Wohnort: Wohnort: ____________________________ ____________________________ Geburtsdatum: Geburtsdatum: Leitungswasser Einbruchdiebstahl ____________________________ ____________________________ Führerscheinklasse: Führerscheinklasse: Glas Sturm/Hagel ____________________________ ____________________________ Tel. Tel.privat/geschäftl.: privat/geschäftl.: ________________________ ________________________ Elementarschäden ________________________ ________________________ sonstiges ________________________ ________________________ Enthält Enthältder derFührerschein Führerschein des desFahrers Fahrers Einschränkungen Einschränkungen oder oderAuflagen? Auflagen? Schadenschilderung (ausführliche Darstellung des Vorfalles): nein nein jaja(z.B. (z.B.Tragen Trageneiner einerBrille): Brille):___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Wurden Wurdendie dieAuflagen Auflagenvoll vollerfüllt? erfüllt? nein nein jaja _____________________________________________________________________________________________________ Wurde Wurdedas dasFahrzeug Fahrzeugmit mitIhrem IhremWissen Wissenund undWillen Willengenutzt? genutzt? nein nein jaja _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Fragen Fragenzum zumUnfall: Unfall: Schadentag Schadentag / /Uhrzeit: Uhrzeit:_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Schadenort : _________________________________________________________________________________________ Schadenort: Schadenort: ____________________________________________ ____________________________________________ innerhalb innerhalb außerhalb außerhalb Straße, Straße,Haus-Nr.: Haus-Nr.:_________________________________________ _________________________________________ einer einerOrtschaft Ortschaft einer einerGarage Garage genaues Schadendatum / Uhrzeit: ____________________________________________________________________ Schadenumfang (Aufstellung ggf. auf separatem Fand Fandeine einepolizeiliche polizeiliche Schadenaufnahme Schadenaufnahme statt? statt? Blatt!): nein nein ja, ja,Dienststelle: Dienststelle:_________________________________ _________________________________ Anzahl Beschreibung der Sache Verwarnung/Anzeige Verwarnung/Anzeigegegen: gegen: Alter VN VN oder oder Fahrer Fahrer Tagebuch-Nr.: Tagebuch-Nr.:________________________ ________________________ Schadenumfang Wieder(beschädigt/zerstört) beschaffungswert Hatte Hatteder derFahrer Fahrerdie dieerforderliche erforderlicheFahrerlaubnis Fahrerlaubniszur zurZeit Zeitdes desUnfalls? Unfalls? nein nein jaja Ist Istder derFührerschein Führerscheinam amUnfalltag Unfalltagsichergestellt/entzogen sichergestellt/entzogenworden? worden? nein nein jaja Verblieb Verbliebder derFahrer Fahreram amUnfallort? Unfallort? nein nein jaja Hatte Hatteder derFahrer Fahrerinnerhalb innerhalbder derletzten letzten24 24Stunden Stundenvor vordem demUnfall Unfall alkoholhaltige alkoholhaltigeGetränke Getränkeoder oderMedikamente/Drogen Medikamente/Drogenzu zusich sichgenommen? genommen? nein nein ja, ja,Art/Menge: Art/Menge:_______________ _______________ Ist Isteine eineBlutprobe Blutprobe erfolgt? Wertnachweise (z.B. erfolgt? Anschaffungsbelege) sind beigefügt nein nein ja, ja,_______‰ _______‰ werden nachgereicht sind nicht vorhanden Zeugen Zeugen(bitte (bittegenaue genaueAnschriften): Anschriften): Eventuelle Reste und beschädigte Sachen müssen bis zur ausdrücklichen Freigabe durch die Versicherung ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ aufbewahrt werden! Sofern es sich um einen Diebstahlschaden handelt, weisen wir darauf hin, dass Sie bedingungsgemäß verpflichtet sind, die Auflistung der entwendeten Sachen (sog. „Stehlgutliste“) unverzüglich auch der Polizei zur Verfügung zu stellen. Kommen Sie dieser vertraglichen Obliegenheit nicht Unfallhergang Schadenursache Schadenursache / /Skizze SkizzeVersicherungsschutz. (mit (mitAngabe Angabeder derStraßenverhältnisse, Straßenverhältnisse,Verkehrszeichen Verkehrszeichenusw.): usw.): oderUnfallhergang verspätet nach, gefährden Sie Ihren _____________________________________________ _____________________________________________ Bestehen weitere Versicherungen für die vom Schaden betroffenen Sachen? _____________________________________________ _____________________________________________ nein ja, und zwar ______________________________ bei _________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Erklärung _____________________________________________ _____________________________________________ Es wird hiermit bestätigt, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen gemacht _____________________________________________ _____________________________________________ habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses Formular ausgefüllt hat. Mir ist bekannt, dass bewusst falsche Angaben den Verlust des Ersatzanspruches _____________________________________________ _____________________________________________ bewirken können und zwar auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos bleiben. _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ Halten HaltenSie Siesich sichhinsichtlich hinsichtlichentstandener entstandenerSchäden Schädenfür fürverantwortlich? verantwortlich? nein nein teilweise teilweise jaja Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Seite Seite11von von22 Seite 2 von 2 Seite 2 von 2 Geschädigte/r: Geschädigte/r: Name, Vorname: ____________________________ Schadenanzeige ____________________________ für Sach-Schäden Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: ____________________________ Schadenanzeige PLZ, Wohnort: Telefon (tagsüber): ____________________________ für Sach-Schäden Name, Vorname: Straße, Haus-Nr.: Fahrzeug: ¨ PKW ¨ LKW ¨ Kraftrad Fahrzeug: Bitte zurücksenden PKW an: LKW Kraftrad Fabrikat/Type: ____________________________ Fabrikat/Type: ____________________________ amtl. Kennzeichen: ____________________________ Richard Böck Versicherungsmakler GmbH BitteCandidplatz zurücksenden amtl. Kennzeichen: ____________________________ Erstzulassung: ____________________________ 11 an: Telefon (tagsüber): ____________________________ Versicherungsnehmer Name, Vorname: ____________________________ 81543 München Erstzulassung: ____________________________ Richard Böck Versicherungsmakler GmbH Fahrzeug: ¨ PKW ¨ LKW ¨ Kraftrad Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: Fabrikat/Type: ____________________________ amtl. Kennzeichen: E-Mail: ____________________________ [email protected] Candidplatz 11 Tel.: 089 / 620 5520 Name/Firma: ____________________________Fabrikat/Type: Name, Vorname: ____________________________ Fahrzeug: PKW LKW Kraftrad Straße, Haus-Nr.: ____________________________ 81543 München Fax.: 089 / 692 15 92 Versicherungsnehmer Name/Firma: PLZ,Straße, Wohnort: Telefon (tagsüber): Haus-Nr. ____________________________ Tel.: 089 / 620 55 20 Fax.: 089 / 692 15 92 ____________________________ ____________________________ E-Mail: [email protected] ____________________________Erstzulassung: ____________________________ ____________________________ amtl. Kennzeichen: ____________________________ ____________________________ ____________________________Erstzulassung: Telefon (tagsüber): PLZ, Wohnort: Schäden der Beteiligten: Straße, Haus-Nr. ____________________________ Tel. Schaden privat/geschäftl.: ____________________________ Versicherungsnummer: ______________ Schäden der Beteiligten: Welcher ist an Ihrem Fahrzeug eingetreten? _________________________ ¨ geschätzt ca. EUR _____________ PLZ, Wohnort: ____________________________ Welcher Schaden ist an Ihrem Geschädigten Fahrzeug eingetreten? _________________________ dem/den entstanden? ______________________ ¨ geschätzt ca. EUR _____________ Tel. privat/geschäftl.: ____________________________ Versicherungsnummer: ______________ Welcher ist dem/den Geschädigten entstanden? ______________________ geschätzt ca. EUR _____________ Wo kannSchaden der Schaden des Unfallgegners besichtigt werden? __________________________________________________ Schadenart: Wo Schaden des Unfallgegners werden? __________________________________________________ Alterkann und der Zustand der beschädigten Sachebesichtigt (Vorschäden)? ____________________________________________________ Feuer Leitungswasser Einbruchdiebstahl Elementarschäden Alter undSie Zustand der beschädigten Sache (Vorschäden)? ____________________________________________________ Schadenart: Machen eigene Ansprüche geltend? ¨ nein ¨ ja, gegen wen? _____________________________________________ Elektronik Glas Sturm/Hagel sonstiges Machen Sie eigene Ansprüche Leitungswasser geltend? nein ja, gegen wen?Einbruchdiebstahl _____________________________________________ Feuer Elementarschäden Haben Sie einen Rechtsanwalt zur Geltendmachung Ihrer Ansprüche beauftragt? ¨ nein ¨ ja, Elektronik Glas Sturm/Hagel sonstiges Schadenschilderung (ausführliche Darstellung des Vorfalles): Haben Sie einen Rechtsanwalt zur Geltendmachung Ihrer______________________ Ansprüche beauftragt? nein ja, PLZ, Wohnort: ___________________ Name: ________________________ Straße, Haus-Nr.: _____________________________________________________________________________________________________ Name: ________________________ Straße, Haus-Nr.: ______________________ PLZ, Wohnort: ___________________ Personenschaden: Schadenschilderung (ausführliche Darstellung des Vorfalles): _____________________________________________________________________________________________________ Personenschaden: Name der verletzten Person: ___________________________ Beruf: _______________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Name der verletzten Person: ___________________________ Beruf: Straße, Haus-Nr.: Alter/Familienstand: _______________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Straße, Haus-Nr.: ___________________________ Alter/Familienstand: PLZ, Wohnort: Anzahl/Alter der Kinder: _______________________ _____________________________________________________________________________________________________ PLZ, Wohnort: ___________________________ Anzahl/Alter der Kinder: _______________________ Art der Verletzung:: ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Schadenort _________________________________________________________________________________________ Art der Verletzung:(mit ____________________________________________________________________________________ Arzt/Krankenhaus Anschrift): ________________________________________________________________________ genaues Schadendatum / Uhrzeit: ____________________________________________________________________ Schadenort : _________________________________________________________________________________________ Arzt/Krankenhaus (mitPerson Anschrift): ________________________________________________________________________ Ist/war die verletzte angeschnallt? ¨ nein ¨ ja // ¨ Insasse eigenes Fz.? // ¨ Insasse fremdes Fz,? // Ihr Arbeitnehmer? ¨ nein ¨ ja // Ihr Arbeitgeber? // tätig beim gleichen ¨ nein Fz,? ¨ ja //// Ist/war die verletzte Person angeschnallt? nein ¨ nein ja // ¨jaInsasse eigenes Fz.? // Arbeitgeber? Insasse fremdes genaues Schadendatum / Uhrzeitggf. : ____________________________________________________________________ Schadenumfang (Aufstellung auf separatem Blatt!): Sonstiges (z.B. Helm, Kindersitz)? ¨ nein ¨ ja Ihr Arbeitnehmer? nein ja // Ihr Arbeitgeber? nein ja // tätig beim gleichen Arbeitgeber? nein ja // Sonstiges (z.B. Helm, Kindersitz)? nein ja Kaskoschaden: Anzahl Beschreibung derseparatem Sache Schadenumfang (Aufstellung ggf. auf Blatt!):Alter Schadenumfang Wieder(beschädigt/zerstört) beschaffungswert ¨ nein ¨ ja ¨ vorsorgliche Meldung Kaskoschaden: Wird die Voll-/Teilkaskoversicherung in Anspruch genommen? Bitte beachten Sie: Schadenumfang WiederWird die Voll-/Teilkaskoversicherung in Anspruch genommen? nein ja vorsorgliche Meldung der Sache 1.Anzahl Ihr Fahrzeug wirdBeschreibung bei einem Schaden über EUR 500,00Alter durch einen Sachverständigen des Versicherersbeschaffungswert besichtigt. Die (beschädigt/zerstört) Bitte beachten Sie: Kosten für ein von Ihnen bestelltes Gutachten können wir nicht übernehmen. 1.Ihr Fahrzeug wird bei einem Schaden über EUR 500,00 durch einen Sachverständigen des Versicherers besichtigt. Die 2.Bitte informieren Sie uns, wenn Ihr Fahrzeug nicht repariert wird. Kosten für ein von Ihnen bestelltes Gutachten können wir nicht übernehmen. 3.Übersteigt ein Diebstahl-, Brand-, Wildschaden den Betrag von EUR 150,00, so ist er auch der Polizei unverzüglich anzuzeigen. 2.Bitte informieren Sie uns, wenn Ihr Fahrzeug nicht repariert wird. 3.Übersteigt ein Diebstahl-, Brand-, Wildschaden den Betrag von EUR 150,00, so ist er auch der Polizei unverzüglich anzuzeigen. Allgemeine Fragen: Allgemeine Fragen: des SindWertnachweise Sie Eigentümer versicherten Fahrzeugs? ¨ ja ¨sind nein,beigefügt sondern ________________________________________ (z.B. Anschaffungsbelege) werden nachgereicht sind nicht vorhanden Sind Sie Eigentümer des versicherten ja nein, sondern ________________________________________ Fz. gekauft am: ___________ Gef. Fahrzeugs? Kilometer: __________ Kaufpreis: EUR __________ ¨ neu ¨ gebraucht Fz. am: ___________ Gef. Kilometer: __________ Kaufpreis: EURnachgereicht __________ neu nicht gebraucht Anz.gekauft Vorbesitzer: __________ Garagenfahrzeug: ¨sind neinbeigefügt ¨ jabis zur Wertnachweise (z.B. Anschaffungsbelege) werden sind vorhanden Eventuelle Reste und beschädigte Sachen müssen ausdrücklichen Freigabe durch die Versicherung aufbewahrt werden! Sofern es sich um einen Diebstahlschaden handelt, weisen wir darauf hin, dass Sie Anz. Vorbesitzer: __________ Garagenfahrzeug: nein ja Vorschäden: ¨ nein ¨ ja Schadenhöhe: EUR _____________ bedingungsgemäß verpflichtet sind, die Auflistung der entwendeten Sachen (sog. „Stehlgutliste“) Eventuelle Reste beschädigte Sachen müssen bis zur ausdrücklichen Freigabe durch die Versicherung Vorschäden: nein ja Schadenhöhe: _____________ Leasingfahrzeug: ¨ und nein ¨ ja, ggf. Name des EUR Leasinggebers: _______________________________________________ unverzüglich auch der Polizei zur Verfügung zu stellen. Kommen Sie dieser vertraglichen Obliegenheit nicht aufbewahrt werden! Sofern es sich umdes einen Diebstahlschaden handelt, weisen wir darauf hin, dass Sie Leasingfahrzeug: nein ja, ggf. Name Leasinggebers: _______________________________________________ Besteht einverspätet Sicherungsschein? ¨ nein ¨ ja Versicherungsschutz. oder nach, gefährden Sie Ihren bedingungsgemäß verpflichtet sind, die Auflistung der entwendeten Sachen (sog. „Stehlgutliste“) Besteht Sicherungsschein? ja zu stellen. Sind Sieein vorsteuerabzugsberechtigt? nein ¨ Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? ¨ nein ¨ janicht unverzüglich auch der Polizei zur¨ Verfügung Kommen Sie dieser vertraglichen Obliegenheit oder verspätet nach, Versicherungen gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. weitere für die vom betroffenen Sachen? SindBestehen Sie vorsteuerabzugsberechtigt? nein ja Schaden Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? nein ja Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen? ___________________________________________________________________ ja, und zwar ______________________________ bei _________________________________ (genauenein Anschrift, Telefon) Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen? ___________________________________________________________________ Bestehen weitere Versicherungen für die vom Schaden betroffenen Sachen? (genaue Anschrift, Telefon) nein Erklärung ja, und zwar ______________________________ bei _________________________________ Erlärung: Es wird bestätigt, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß nach bestemnach Wissen gemacht habe. gemacht Nach Erlärung: Es hiermit wird hiermit bestätigt, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß bestem Wissen der Rechtssprechung des Bundesgerichtshofes müssen wir Sie darauf hinweisen, dass bewusst unwahre oder lückenhafte habe. Für bestätigt, die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, wenn eine andere Person dieses Es wird hiermit dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig undauch richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für Erklärung Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht den Fall, dass ich nicht selbst habe. dass Es ist bewusst mir bekannt, dass Angaben bewusst falsche oder lückenhafte Angaben zum Formular ausgefüllt hat.geschrieben Mir ist bekannt, falsche den Verlust des Ersatzanspruches Es wirddes hiermit bestätigt, dass ichführen die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß bestem Wissen gemacht Verlust Versicherungsschutzes können, selbst sie sich nicht auf nach die Beurteilung des Falles auswirken bewirken können und zwar auch dann, wenn sie dann, für diewenn Schadenfeststellung folgenlos bleiben. _________________________ habe. FürVersicherer die Richtigkeit übernehme ich entsteht. die_____________________________________________________ alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person dieses und dem dadurch kein Schaden Ort, Datumausgefüllt hat. Mir ist bekannt, dass bei bewusst Übermittlung per Post oder Telefax bitte unterzeichnen Formular falsche Angaben den Verlust des Ersatzanspruches bewirken können und zwar auch dann, wenn sie für dieper Schadenfeststellung folgenlos bleiben. Formular E-Mail senden Formular Drucken _________________________ _____________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ Ort, Datum bei Übermittlung perdes PostVersicherungsnehmers oder Telefax bitte unterzeichnen Ort, Datum Unterschrift _________________________ Ort, Datum _____________________________________________________ Unterschrift des Versicherungsnehmers
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