Auftrag

AUFTRAG ZUR BERUFSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG
(Musiker, Künstler und Schauspieler)
Name, Vorname, Titel, Firma:
Herr
Frau
Firma
Straße, PLZ, Ort:
Telekommunikation:
Telefon: _____________________________
Telefax: ____________________________
Mobil: _______________________________ Skype: _____________________________
E-Mail Adresse:
_________________________________________________________________________
Police/Rechnung per E-Mail:
Webservices:
Ich wünsche den Versand meiner Police nebst Nachträgen und Rechnungen
ausschließlich per E-Mail an o.g. E-Mail Adresse (PDF-Format).
Ich möchte die Onlineservices von ERPAM nutzen, bitte senden Sie mir die
Zugangsdaten per E-Mail zu.
Mein Beruf / Tätigkeit:
Vertragsbeginn:
(Der Vertrag verlängert sich nach Ablauf um ein Jahr und dann jeweils um ein weiteres Jahr, wenn er nicht spätestens drei
Monate vor Ablauf von einer der beiden Seiten schriftlich gekündigt worden ist.)
Deckungssummen:
Personen-, Sach- und Vermögensschäden pauschal € 3.000.000,-- (2-fach pro Jahr maximiert)
Die weiteren Deckungssummen und Einschlüße entnehmen Sie bitte dem Angebot.
Grundprämie: € 150,-Abschluß dieser Versicherung für Bands bzw. Künstlergruppen (ab 2 Personen) gewünscht. Der Beitrag
verringert sich pro Person auf € 111,-- (Mindestprämie € 222,--). Anzahl der Personen: ___________
Zuschlagspflichtige Risiken:
Erweiterung des Geltungsbereiches auf „weltweit ohne USA/Kanada“. Der Zuschlag beträgt 50%.
Mitversicherung weisungsgebundener freiberuflicher Mitarbeiter (subsidär) anlässlich Ihrer Tätigkeit für den
Versicherungsnehmer , Zuschlag pauschal € 50,--.
Alle Prämien gelten zzgl. 19% Versicherungssteuer.
Privathaftpflicht:
Diese ist bereits mit einer pauschalen Versicherungssumme von € 5.000.000,-- für Personen- und Sachschäden beitragsfrei
enthalten. Gegen einen Zuschlag kann sie auf den u.g. Versicherungsschutz erweitert werden.
Sofern die Lebensgefährten/Kinder beitragsfrei mitversichert werden soll, teilen Sie uns bitte den Namen und das Geburtsdatum mit (Ehepartner und gemeinsame Kinder gelten automatisch ohne namentliche Nennung mitversichert). Voraussetzung
ist, daß die Personen mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben. Mitversicherung folgender Personen:
Name __________________________________________________________, geb. ___________________________
Name __________________________________________________________, geb. ___________________________
Erweiterung der Privathaftpflicht:
Ich wünsche den erweiterten Versicherungsschutz im Rahmen der Privathaftpflichtversicherung gegen einen Zuschlag
von € 25,-- netto zzgl. 19% Versicherungssteuer.
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Erhöhung der pauschalen Versicherungssumme für Personen- und Sachschäden auf € 10.000.000,-Schäden durch deliktsunfähige Kinder mit einer Ersatzleistung von € 10.000,-Gefälligkeitsschäden mit einer Ersatzleistung bis zu € 10.000,-Forderungsausfalldeckung mit einer Ersatzleistung bis zu € 1.000.000,-- (Selbstbeteiligung: € 2.500,--)
Eberhard, Raith & Partner GmbH @ www.erpam.com
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© 2014 Eberhard, Raith & Partner GmbH. Dieses Auftragsformular unterliegt dem Urheberrecht. Eine Weitergabe an Dritte darf nur
mit schriftlicher Genehmigung der Eberhard, Raith & Partner GmbH erfolgen.
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Mietsachschäden an Wohn- und sonstigen Räumen zu privaten Zwecken, Ersatzleistung bis zu € 1.000.000,-Mietsachschäden an der Einrichtung von Hotelzimmern / Ferienwohnungen, Ersatzleistung bis zu € 10.000,-Ansprüche aus der Benachteiligung für Privatpersonen mit einer Ersatzleistung bis zu € 50.000,-Schlüsselverlust von privaten & gewerblichen Schlüsseln, Ersatzleistung bis zu € 20.000,-- (Selbstbeteiligung: € 150,--)
Erweiterungen / Ausschlüße / Selbstbehalte:
siehe Angebot
Bedingungen:
AHB, ERPAMLIGHT, BVR, Naturschutzpolice, Maklerklausel
Auftragsbindefrist:
An diesen Auftrag hält sich der Auftraggeber 1 Monat gebunden
Fragen zum Umweltrisiko: Lagern/Verwenden Sie umweltgefährdende Stoffe (z.B. Benzin, Diesel, Heizöl, Farben, Kleber), in
Behältnissen über 50 Liter/kg Fassungsvermögen oder überschreiten die vorhandenen Behältnisse das Gesamtfassungsvermögen von 500 Liter/kg? Haben Sie Öl bzw. Fettabscheider?
Ja
Nein
Vorversicherung:
Bestand oder besteht für Sie eine Berufshaftpflichtversicherung?
Ja
Nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft/Versicherungsscheinnummer ?
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Wer hat den Vertrag gekündigt?
Ich
Versicherer
Sind Schäden angefallen?
Ja
Nein
Wenn ja, bitte Anzahl, Höhe und Art benennen?______________________________________________
Zahlungsweise:
IBAN: ____________
Jährlich
Halbjährlich
per Rechnung
Bankeinzug von folgender Bankverbindung
Ich bin damit einverstanden, daß Eberhard, Raith & Partner GmbH die Beiträge bis auf
Widerruf von dem angegebenen Konto abbuchen läßt.
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BIC: ______________________________
Abweichender Kontoinhaber: ___________________________________
Datenschutzklausel:
Ich willige ein, daß die Eberhard, Raith & Partner GmbH (ERPAM) meine Daten, soweit sich diese aus den Antragsunterlagen
oder der Vertragsdurch-führung ergeben, speichert. Diese Daten werden dem Versicherer bzw. Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere
Versicherer und/oder an den HUK-Verband zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Ich willige ferner
ein, daß die Versicherer, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient,
allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen.
Vertragsvermittlung und -betreuung:
Hiermit erteile ich der Firma Eberhard, Raith & Partner GmbH (ERPAM) einen Auftrag zur Vermittlung einer Versicherungspolice gemäß den beigefügten Antragsangaben. Der erteilte Auftrag beinhaltet auch die Vermittlung und Betreuung der Versicherungspolice. Der Auftragnehmer ist berechtigt, Anzeigen, Willenserklärungen und Zahlungen beider Parteien entgegenzunehmen und verpflichtet, diese unverzüglich an die jeweils andere Partei weiterzuleiten. Die Sonderbedingungen und
Konditionen erlöschen, sofern der Vertrag nicht mehr über ERPAM betreut wird.
Eberhard, Raith & Partner GmbH Assekuranz Makler, Bajuwarenring 5, 82041 Oberhaching ist im Versicherungsvermittlerregister als Versicherungsmakler nach § 34d Abs. 1der Gewerbeordnung unter der Nummer D-2A8E-QF1XD-41 registriert.
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(Ort und Datum)
(Unterschrift des Auftraggebers)
Von Eberhard, Raith & Partner GmbH auszufüllen !
Vorläufige Deckung:
Hiermit bestätigen wir den oben beantragten Versicherungsschutz im Rahmen einer vorläufigen Deckung. Der Versicherungsnehmer ist zur unverzüglichen Zahlung des Versicherungsbeitrages nach Vorlage von Police und Rechnung verpflichtet, auch wenn die Ausfertigung des Versicherungsscheines nach dem Beginndatum erfolgt.
Versicherer:
In Spezialvollmacht des Versicherers
Oberhaching den _____________________
Eberhard, Raith & Partner GmbH @ www.erpam.com
Eberhard, Raith & Partner GmbH
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mit schriftlicher Genehmigung der Eberhard, Raith & Partner GmbH erfolgen.

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