Einwilligung zur Genetischen Beratung/Untersuchung Patientendaten (ggf. Aufkleber) Bitte zurücksenden an: ____________________________________ Name _________________________________________ Vorname ____________________________________ geb.  männlich  weiblich Telefon Telefax ____________________________________ Strasse ____________________________________ PLZ Klinikum der LMU Institut für Humangenetik Goethestrasse 29 D-80336 München +49 (0)89 4400 - 53683 +49 (0)89 4400 - 54468 E-mail: [email protected] _________________________________________ Ort Internet: http://www.klinikum.unimuenchen.de/Institut-fuer-Humangenetik/de/ Genetische Beratung Ich bin damit einverstanden, dass mein Humangenetisches Gutachten/meine Befunde an folgende mitbehandelnde Ärzte geschickt werden: Frau/Herrn Dr.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ich bin damit einverstanden, dass mein Humangenetisches Gutachten/meine Befunde, wenn möglich, über die gesetzliche Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren hinaus aufbewahrt werden. Bei Bedarf dürfen mein Humangenetisches Gutachten/meine Befunde für die Beratung folgender Angehöriger genutzt werden: ............................................................................................................................................................................................   Ja   Ja   Ja Nein Nein Nein Genetische Untersuchung Das Gendiagnostikgesetz (GenDG) schreibt vor, dass vor jeder genetischen Untersuchung eine ausführliche Aufklärung erfolgt und eine genetische Beratung angeboten werden soll. Die Untersuchung darf erst nach schriftlicher Einwilligung begonnen werden. Bei prädiktiven und pränatalen Untersuchungen muss eine genetische Beratung angeboten werden. Gewünschte genetische Untersuchung/Fragestellung: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Über die genetischen Grundlagen der Erkrankung, die Aussagekraft, Grenzen und möglichen Konsequenzen der genetischen Untersuchung einschließlich der mit der Blut-/Gewebeentnahme verbundenen Risiken wurde ich hinreichend aufgeklärt.   Ja Ich möchte über Zufallsbefunde informiert werden.   Ja Ich bin damit einverstanden, dass mein Untersuchungsmaterial sowie für die Untersuchung benötigte Befunde an ein Auftragslabor weitergeleitet werden.   Ja Ich bin damit einverstanden, dass mein Untersuchungsmaterial/meine Befunde in pseudonymisierter Form für wissenschaftliche Studien des Instituts für Humangenetik zur Erforschung der Ursachen genetischer Erkrankungen genutzt werden.   Ja Nein Nein Nein Nein Sie können diese Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen ganz oder teilweise zurückziehen, ohne das Ihnen daraus Nachteile entstehen. Sie haben das Recht, auf die Mitteilung von Untersuchungsergebnissen zu verzichten. X ……….………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Ort, Datum Unterschrift des zu Untersuchenden bzw. der gesetzlichen Vertreter X ………………………………………………………………… Unterschrift der verantwortlichen ärztlichen Person FB 4.5.4 Version 06, Seite 1 von 1, gültig ab 02.2016