Wenn die Hälfte der Welt verschwindet

Neurologie Hauptvorlesung
Lübeck, 06.07.2015
Räumlicher Neglect
PD Dr. Björn Machner
Klinik für Neurologie
UKSH, Campus Lübeck
Repräsentationaler Neglect
„Der Domplatz von Mailand“
Bisiach und Luzzatti 1978
Neglect
(Neglect-Syndrom, Räumlicher N., Hemineglect, Unilateraler N.)
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= Vernachlässigung (engl. neglect) meist der linken Raumhälfte infolge einer
Schädigung (z.B. Schlaganfall) der rechten Hirnhälfte (seltener umgekehrt)
Neglect-Patienten haben Schwierigkeiten,
1. ihre Aufmerksamkeit aktiv in die vernachlässigte Raumhälfte zu wenden und
2. auf dort auftretende Reize zu reagieren
Verschiedene Sinne sind betroffen (Sehen, Hören, Tastsinn), außerdem Motorik
(Bewegungen) und sogar Gedanken (mentale Vorstellung von Raum)
Hinweisreize (cueing) lindern kurzzeitig das Neglect-Verhalten
Patienten erkennen den eigenen krankhaften Zustand meist nicht (Anosognosie)
Schlaganfall-Patienten mit Neglect sind im Verlauf häufiger unselbständig und auf
dauerhafte Pflege angewiesen (Neglect ist prognostisch ungünstiger als eine
Sprachstörung oder Halbseitenlähmung!)
Häufigkeit: 2/3 der Patienten mit rechtshirnigem Schlaganfall im Akutstadium,
ein Teil Spontanremission, bei 30% der Patienten persistieren Neglect-Symptome
Diagnose
Wie wird die Diagnose „Neglect“ gesichert?
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
Bitte markieren Sie die Mitte dieser Linie!
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 1
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 30
Papier-Bleistift-Tests
Linienhalbierung
 Der Linienhalbierungstest hilft bei der Differenzierung von Neglect und
halbseitigem Gesichtsfeldausfall (homonymer Hemianopsie, HH) im Akutstadium
Machner et al, 2009
Papier-Bleistift-Tests
Suchen & Ausstreichen
Ausstreich-Tests sind die
sensitivste und stabilste
Methode, um die Diagnose
Neglect zu stellen!
Azouvi et al, 2002; Machner et al, 2012
Anatomie des Neglects
Temporal (Karnath et al, 2001)
Parietal (Mort et al, 2003)
Parietal, Frontal,
Fronto-parietales Marklager
(Machner et al, 2012)
Fronto-parietales Marklager (Doricchi et al, 2008)
Aufmerksamkeitsnetzwerke
Hirnaktivierung (fMRT)
während einer Aufgabe zur
räumlichen Aufmerksamkeit
(Corbetta et al, 2005)
Neglect =
Störung des Aufmerksamkeitsnetzwerks
L
R
Feuerantwort von Neuronen
des linken Parietallappens auf
visuelle Reize in Abhängigkeit
von ihrer Position im Raum
Corbetta and Shulman, 2011
Pouget and Driver, 2000
Einfluss von Umgebungsreizen
Gesund
Halbseitiger
Gesichtsfeldausfall
Die Ausprägung des Neglects hängt von der
Verteilung, Art und Anzahl der
Aufmerksamkeitsreize in der Umgebung ab!
Neglect
Gorgoraptis et al , 2011
Gibt es eine Therapie für den Neglect?
Therapie (-ansätze)
NeglectTherapien
Medikamentös
Hirnstimulation
(nicht-invasiv)
Dopaminerg
Cholinerg
Noradrenerg
tDCS
rTMS
Kognitiv
(Neuropsych.)
Top-Down
(Instruktiv)
Bottom-Up
(Sensorisch)
Visual Scanning
Training (VST)
Prismen, TENS,
Kalorik, OKS,
Motorische Akt.,
Eye patching, …
Medikamentöse Therapie
- Dopaminagonisten
Nicht-invasive Hirnstimulation
Transkranielle
Magnetstimulation
(TMS)
Transkranielle
Gleichstromstimulation
(transcranial direct
current stimulation –
tDCS)
Hemmung der überaktiven
linken Hemisphäre durch rTMS
Kognitive Therapien Optokinetische Stimulation
Kognitive Therapien Optokinetische Stimulation
Die optokinetische Stimulation lenkt Blick und
Aufmerksamkeit aktiv in die linke Raumhälfte,
der Effekt ist anhaltend und „transmodal“
OKS
Kerkhoff et al, NNR 2013
OKS
Kerkhoff et al, NNR 2014
Kognitive Therapien
Halbfeldbrillen
Tsang et al., 2009
• Die Abdeckung der rechten Gesichtsfeldhälfte
(Hemifield Eye Patching) reduziert den Einfluss der
überbeachteten rechten Raumhälfte und fördert so
das Hinwenden zur weniger beachteten linken
Raumhälfte
• Effektdauer und Einfluss auf die funktionelle
Unabhängigkeit (weniger Pflegebedürftigkeit) sind
noch unklar
Zeloni et al, 2002; Beis et al, 1999, Machner et al 2014
Smania et al., 2013
Kognitive Therapien
Prismen
• Prismen führen zu einer kurzandauernden Verbesserung des Neglects
• Klinisch nicht durchgesetzt, da kein Einfluss auf Behinderung und
keine persistierenden Effekte
Parton & Husain JNNP 2004; Rossetti Nature 1998
Kognitive Therapien
Vestibuläre Stimulation
Kalorische Stimulation
• Kaltspülung des linken Ohrs
führt zu einem Nystagmus
nach rechts (mit langsamer
Phase nach links)
• Verbesserte einzelne
Neglect-Symptome, die
Anosognosie und motorische
Akivität
• Nachteil: technisch
aufwendig, NW (Ü+E),
• Habituation bei rep. Einsatz
Elektrische/galvanische Stim.
• Kathode/Anode über Mastoid
bds
• Stimulation bewirkt
Verschiebung der empfundenen
Mitte nach kontraläsional und
damit eine Neglect-Reduktion

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