Anpassbogen Fachhändler: Einrichtung: Ansprechpartner: Ansprechpartner: Tel.: Tel.: Fax: Fax: Wichtig: Bitte Angebot erstellen oder Datum: Dies ist ein Auftrag Patient: durch: Konzepterstellung Angebotserstellung Anprobe Abholung Auslieferung Über: ADM Adresse: Telefon: FH FH FH FH FH RN RN RN RN RN Paketdienst Geb. Datum: Tony R Auto-Rückenschale (im Bild oben auf Kfz-Sitz) Auto-Rückenschale Tony R komplett gepolstert nach individuellen oder Standardmaßen incl. Sicherungsgurte (Paar), zur Fixierung der Schale an Rückenlehne d. Pkw-Sitzes mit Satz Klippanverschlüssen, montiert an Schale bzw. Grundplatte Außenpolsterung Schale (Hartschaum (früher Neopolen) 5 mm) Außenbezug Schale in *Skai-Nr. BITTE GEBEN SIE BEI BESTELLUNG KÖRPERMASSE ENTSPRECHEND UNSERES MASSBOGENS MIT AN Best.-Nr. BRTOR/7001 BRTOR/7002 BRTOR/7003 BRTOR/7004 BRTOR/7005 Gr. 1 2 3 4 5 Rückenhöhe bis 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 über 70 € 932 1006 1146 1189 1236 Fragen zum Kfz-Sitz (bitte ausfüllen): Rückenlehne konkav oder Abstand zwischen dem inneren Rand des Kfz-Gurtschlosses und der Mitte des Sitzes BRTOR/7006 BRTOR/7009 BRTOR/7016 Für Einfräsung: BRTOR/7008 BRTOR/7012 BRTOR/7013 BRTOR/7014 BRTOR/7015 gerade/flach cm Bezug für Polsterung und Schale rundum, bzw. für Polsterinnenteile, klettbar bei separatem Schalenbezug (s. nächste Position) , bei Schalen nach Körperabdruck Mehrpreis siehe unten *Stoff-Nr. *Skai-Nr. (Echt-Leder auf Anfrage) Rückenstabilisierungswinkel zur Verklemmung zwischen PKW-Sitz- und Rückenpolster Rumpfführungspelotte abklappbar, Stück, Mehrpreis * rechts links montiert Polsterung nach Weichschaumabdruck - Rücken: Vakuumabdruck - Rücken: Gipserstellung - Rücken: Einfräsung Mehrpreis für Bezüge nach Körperabdruck RehaNorm GmbH & Co. KG * Am Ockenheimer Graben 50 * 55411 Bingen Kempten * Tel 06721 9060 * Fax 06721 906 66 € 242,00 135,00 383,00 € 426,00 174,00 124,00 864,00 138,00 Stand: Januar 2016 Zubehör: BRTOR/7021 BRTOR/7022 BRTOR/7025 BRTOR/7026 BRTOR/7027 BRTOR/7034 BRTOR/7028 BRTOR/7029 BRTOR/7036 BRTOR/7033 Führungslasche (Stück), an der Schale in Fahrtrichtung * rechts links montiert Rückenausführung lang Alu-Kopfstütze, inkl. Halter, anthrazit Kopfstütze in U-Form aus Schaumstoff, klettbar (nur mit Rückenausführung lang, BRTOR/7022) Hinterhauptpolster, rechteckig, aufgeklettet (nur mit Rückenausführung lang, BRTOR/7022) Lendenwirbel-Stützpelotte Brustgurt, aus Skai, schwarz oder *Skai-Nr. Brustgurt mit Speichelschutzlasche, aus Skai, schwarz oder *Skai-Nr. Brustschulterpelotte, aus Skai, schwarz oder *Skai-Nr. Beckengurt, mit Pressverschluss € 46,00 70,00 282,00 138,00 55,00 97,00 93,00 133,00 279,00 83,00 Sonstiges: * = Bitte ankreuzen bzw. ausfüllen RehaNorm GmbH & Co. KG * Am Ockenheimer Graben 50 * 55411 Bingen Kempten * Tel 06721 9060 * Fax 06721 906 66 Stand: Januar 2016 Maßnahme Datum: Patient: Mitarbeiter: Sanitätshaus: Maße des Kunden a Sitzhöhe bis Scheitel b Sitzhöhe bis Schulter c Sitzhöhe bis Achsel d Sitzhöhe bis Taille e Oberschenkelhöhe f Schulterbreite g Brustbreite h Sitzbreite i Sitztiefe rechts Sitztiefe links j Brusttiefe k Unterschenkellänge l Fußfessel m Körperlänge n Schrittlänge cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm Maße des Untergestells Rollstuhl-Modell Zimmeruntergestell Sitzbreite Sitztiefe Rückenhöhe cm cm cm Sonstiges: RehaNorm GmbH & Co. KG * Am Ockenheimer Graben 50 * 55411 Bingen Kempten * Tel 06721 9060 * Fax 06721 906 66 Stand: Januar 2016
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