Haus Bodelschwingh • Karlstraße 92-98 • 76137 Karlsruhe Bitte senden Sie uns Ihren Lebens/Krankheitsverlauf, Ihre Diagnose (ggf. Medikation) und einen Sozialbericht zu, damit wir Ihre Bewerbung zeitnah bearbeiten können. Alle Angaben werden vertraulich behandelt. An das Haus Bodelschwingh Karlsruhe - Meine BewerbungKarlstr.92 -98 76137 Karlsruhe Mit freundlichen Grüßen Ihr Aufnahme- Team Tel.: 0721/93127-50 oder Fax: 0721/93127-77 E- Mail: [email protected] Bewerbung/Stationär: Name: Vorname: Geb. Datum, Geb. Ort: Fam. Stand: Krankenversicherung: Schulabschluss: Mein Foto Bild durch klicken hinzufügen Derzeitiger Wohnsitz/ letzter gewöhnlicher Aufenthaltsort: Meine persönliche Situation: Diese Diagnosen wurden gestellt: Ich bekomme Unterstützung von: Ich benötige Unterstützung:  Suchterkrankung  Psychische Erkrankung  Soziale Ängste  Gesetzlicher Betreuer  Bewährungshelfer  Sozialarbeiter        Medikamente: Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Bei Zimmerhygiene Bei der Körperpflege In Konfliktsituationen Im Alltag Finden von Kontakten Bei Behördengängen Freizeitgestaltung  Ja  Nein (Heuschnupfen, Tierallergien, Lebensmittelallergien, etc) Wenn ja, welche:________________________________________________ Sind Ihnen körperliche Einschränkungen bekannt?  Ja  Nein (Rückenbeschwerden, Arthrose, Problemen an Organen etc.) Wenn ja, welche:________________________________________________ Ich habe in der Vergangenheit folgende Hilfen angenommen: Bisherig genutzte Angebote (Therapie, Kur, Klinikaufenthalte, Wohnheime) Haus Bodelschwingh Karlsruhe- Bewerbungsbogen Stationär Stand 2013 Zusätzliche wichtige Informationen: Gerichtsauflagen, Schulden etc.: Meine Stärken im Umgang mit anderen Menschen: Ich bin gerne mit anderen Menschen zusammen.  Ja  Nein Im Konfliktfall und in Krisensituationen suche ich das Gespräch.  Ja  Nein In der pädagogischen Gruppe bringe ich mich gerne ein.  Ja  Nein Kreative Arbeiten und/ oder Sport tun mir gut.  Ja  Nein Ich kann mir vorstellen mich in der Wohngruppe einzubringen.  Ja  Nein Bei nervlicher starker Belastung hat mir bisher am besten geholfen: Meine Interessengebiete und Fähigkeiten:  Werkstatt  Einfache Montage- und Demontagearbeiten, Sortierarbeiten  Holz- und Töpferproduktion, Näharbeiten, kreatives Malen  Erlernen verschiedener Tätigkeiten (Küche, Gastronomie)  Ausübung von verschiedenen handwerklichen Tätigkeiten  Pflege und Reinigung der Räumlichkeiten, Wäscherei  Teilnahme an unserem Tierprojekt oder Gartengruppe Führerschein  Ja  Nein Ausbildung  Ja  Nein  Ja  Nein Beruf  Atelier B Wenn ja, welcher:________________________  Gastronomie  Handwerk Meine Hobbys:  Hauswirtschaft  Bauernhof Zuletzt ausgeübte Arbeit/ Beschäftigung: Wir bitten zu beachten: In unsere Einrichtung leben Frauen und Kinder! Deshalb ist es uns wichtig, dass Sie mit uns auch über für Sie unangenehme Themen sprechen. Bei schweren Delikten (Totschlag u.a., Sexualstraftaten / bzw. sexuelle Belästigung) müssen wir bitte vor Aufnahme in Kenntnis gesetzt werden. Gutachten bzw. weitere Unterlagen werden dann vor der Aufnahme benötigt. Weitere Kontaktadresse (Betreuer, Sozialdienst etc.): Name / Adresse: Telefon: Datum/ Unterschrift: E-Mail: Vielen Dank für Ihr Vertrauen. Umgehend werden wir ihre Unterlagen bearbeiten. Unser Mitarbeiter im Aufnahmeteam wird sich in Kürze bei Ihnen melden. Haus Bodelschwingh Karlsruhe- Bewerbungsbogen Stationär Stand 2013 Formular drucken Per E-Mail senden