Monitoring von Sedierung, Delir und Schmerz Delir Schmerz Diagnose/Indikation Diagnose/Indikation Diagnose/Indikation Ziel: wacher Patient RASS 0/-1 Ziel: kein Delir Ziel: gemäß Score Sedierung Ist-RASS ? Kontraindikationen für Wachheit? z.B. ICP-Erhöhung JA Vorrausetzungen erfüllt? RASS ≥ -2 NEIN NEIN NEIN (z.B. Delirtest positiv) JA Nein Motorik intakt? Ja Ziel-RASS 0/-1 Sedierungsreduktion Selbsteinschätzung: Validierter Score Validierter Score u.a. CAM-ICU ICDSC Ist-RASS erheben Ist-RASS = Ziel-RASS Ist-RASS > Ziel-RASS Ergänzenden Einsatz von apparativem Monitoring erwägen (EEG/EMGgesteuert) JA Ist-RASS < Ziel-RASS RASS < -2 NRS-V RASS ≥ -2 + Ggf:, FPS-R Fremdeinschätzung: Validierter Score BPS/BPS-NI CPOT BESD (Demenz) Differentialdiagnostik Symptomspezifisch therapieren Differentialdiagnostik Koma, Neuromuskuläre Erkrankungen - Höherer Stellenwert Ziel-RASS unter Vermeidung einer Übersedierung angeben Subjektive Selbsteinschätzung möglich? Subjektive schmerzassoziierte Kriterien (z.B. physiologische Parameter): können begleitend angewendet werden Symptomspezifisch therapieren Erhebung und Dokumentation bedarfsgerecht, mindestens einmal pro Schicht (in der Regel alle 8h) Symptomorientierte Therapie und Reduktion von Delir, Angst, Stress und protokollbasierte Analgesie, Sedierung und Schlafmanagement in der Intensivmedizin Nicht-Pharmakologische Maßnahmen: - Respiratoreinstellungen anpassen, Luftnot erkennen Umgebungsbedingungen (Lärm, Licht, Privatsphäre, Orientierungshilfsmittel) Physiotherapie, Ergotherapie Kognitive Stimulation, Psychologische/Psychiatrische Begleitung - Schlaffördernde Maßnahmen (Lichtreduktion, Lärmreduktion, ggf. Bereitstellen von Ohrstöpseln und Augenbrillen, falls vom Patienten gewünscht) Frühe enterale Ernährung, Nüchternzeiten reduzieren RASS 0/-1 Differentialdiagnostik Vigilanzminderung (Koma/hypoaktives Delir) & < Cut-off & RASS > 0 od. ≤ -2 neg. Selbsteinschätzung Schmerz Persistierend: RASS < -1 RASS ≥ -2 Sedierungsreduktion Analgesie sicherstellen Analgesie anpassen DelirScreening Fremdeinschätzung Schmerz < Cut-off RASS ≤ -2 pos. Ist-RASS erheben Ziel RASS 0/-1 nein Analgesieziel✔ Delir negativ RASS = 0/-1 SedierungsIndikation? Verfahren wählen/Ziel-RASS wählen 1. Wahl: Propofol + Analgetikum Alternativ: Inhalativ + Analgetikum Alternativ: Midazolam + Analgetikum + apparatives Monitoring (BurstSuppression vermeiden) + Dokumentation der Indikation + schnellstmöglich beenden + Aufwachversuch täglich erwägen Analgesieziel✔ Delir negativ RASS ≠ 0/-1 REEVALUATION ja START Analgesieziel✔ Delir positiv (RASS ≥ -2) Symptome differenzieren: Pharmakologische Therapie: • Psychotische Symptome/Halluzinationen: Score (Delirium Detection Sore; Delirium Rating Scale-98R), klinische Untersuchung • Neuroleptika (Haloperidol, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin) • Tag/Nacht-Rhythmus: Polysomnographie • Melatonin • Angst: Score (Faces Anxiety Scale) • Benzodiazepine • Stress: vegetative Reaktionen, klinische Untersuchung • Alpha 2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidine) Ursache evaluieren/Differentialdiagnostik: • • • Individuelle Anamnese beachten, Differentialdiagnostik einleiten: Zentralnervöse Störungen, Infektionen, Entzugsdelir, Hypoxie , Anämie, Intoxikation, Medikamente, etc. abklären. Primärsymptome ausschließen (Übelkeit, Harnverhalt, Respiratordyssynchronität, Lagerung) Analgesie bei Kindern Schmerzprävention und nicht-pharmakologische Maßnahmen des Schmerzmanagements (z.B. schmerzpräventive Pflegekonzepte, physikalische Techniken, kognitive und verhaltenstechnische Interventionen zur Entspannung und Schmerzreduktion, u.a.) Regelmäßige (mind. 4-8 stdl.) Schmerzbeurteilung mittels Score Säuglinge und Kleinkinder Neugeborene Akute, prozedurale Schmerzen z.B. BPNS, PIPP oder NIPS Prolongierte Schmerzen z.B. COMFORTneo scale oder N-PASS Kinder und Jugendliche Keine Beatmung KUSS oder Comfort B scale Selbstbeurteilung FPS-R, NRS oder VRS Unter Beatmung Comfort B scale Fremdbeurteilung • Unter Beatmung: Comfort B scale • Kognitive Beeinträchtigung: PPP, NCCPC-R, FLACC/FLACC-R oder NCCPC-PV Ursächliche Therapie (z.B. bei chirurgisch interventionsbedürftigen Schmerzzuständen) Regionalverfahren Systemische Pharmakotherapie Nicht-Opioide • Paracetamol i.v. kann bei Neugeborenen >36 Nicht-Opioide • bei leichten bis mäßigen Schmerzen Schwangerschaftswochen erwogen werden Opioide • bevorzugt als Dauertropfinfusion Opioide • bei starken bis stärksten Schmerzen • bei länger anhaltenden Schmerzen: Dauertropfinfusion • Kombination mit Nicht-Opioiden sinnvoll • erwäge Einsatz von NCA bzw. ab ca. 5. LJ von PCA Therapieziel erreicht Regelmäßige Evaluation von Diagnose, Indikation, Therapieziel und -effekt Entzugsprophylaxe (Opioide ausschleichen) Monitoring auf Entzugssymptome Finnegan-Score SOS oder WAT-1 Sedierung bei Kindern Gewährleistung von • bedarfgerechter Schmerztherapie • Synchronisierung maschineller Beatmung • patientenorientierter Pflegemaßnahmen und Positionierung Indikationsstellung zur pharmakologischen Sedierung Festlegung des individuellen Therapieziels Beurteilung des Sedierungsniveaus mittels Score Neugeborene Säuglinge, Kinder und Jugendliche • N-PASS • COMFORTneo scale • COMFORT B scale Systemische Pharmakotherapie • sorgfältige Titration auf die niedrigst mögliche Dosis • bei älteren Kindern nach Möglichkeit frühzeitig enterale Gabe • unter pharmakologischer Sedierung mind. 8 stdl. Beurteilung der Sedierungstiefe Opioide Benzodiazepine (i.v.) oder Chloralhydrat (oral) • Benzodiazepine möglichst vermeiden • adjuvant oder alternativ: alpha2-Agonisten • Kombination mit alpha2-Agonisten kann bei Reifgeborenen erwogen werden Therapieziel erreicht Regelmäßige Evaluation von Diagnose, Indikation, Therapieziel und -effekt Tägliche Sedierungspausen können erwogen werden, um eine Übersedierung zu vermeiden Entzugsprophylaxe (Sedativa ausschleichen) Monitoring auf Entzugssymptome Finnegan-Score SOS oder WAT-1
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