Bewerbungsformular USA-Austausch (PDF

Bewerbung für den USA-Austausch 2016/2017
Mit diesem Formular bewirbst du dich für den Austausch zwischen der Providence Day School in Charlotte, North
Carolina, USA und dem Maria-Sibylla-Merian Gymnasium in Krefeld. Der Besuch in den USA wird im Oktober 2016
(Herbstferien und die erste Schulwoche nach den Ferien), der Gegenbesuch der Amerikaner in Krefeld im Sommer 2017
stattfinden. Der Besuch in den USA umfasst ca. 2,5 Wochen Aufenthalt in den Gastfamilien. Beim zweiwöchigen
Gegenbesuch der Amerikaner in Deutschland muss bei Teilnahme auch ein Gastschüler aufgenommen werden, sofern
genügend Schüler nach Deutschland kommen.
Der Fokus des Austauschs liegt auf dem Kennenlernen des amerikanischen Schulsystems, des "American lifestlye" als
auch auf der Auseinandersetzung mit politischen, historischen und kulturellen Aspekten North Carolinas. Wir weisen
darauf hin, dass ein Interesse hieran Voraussetzung für die Bewerbung ist und während des Austauschs erwartet wird.
1. Personalien
Name: _______________________________ Vorname: ___________________________ Klasse/Stufe:_____________
Klassenlehrer/In in den Jahrgangstufen 8/9 : ______________________________________________________________
Tutor (nur EF): ______________________________________________________________________________________
optionale Referenz (Lehrer/In): ________________________________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________________________________
Telefonnummer: __________________________
E-Mail: _________________________________________________
Geburtsdatum: ________________________________ Konfession: __________________________________________
Sind gesundheitliche Beschwerden zu beachten?
O ja
O nein
Wenn ja, welche? _____________________________________________________________________________
Musst du regelmäßig Medikamente einnehmen oder hast du eine Allergie?
O ja
O nein
Wenn ja, welche und wogegen? _________________________________________________________________
Familie:
Geschwister und deren Alter:__________________________________________________________________________
Namen der Eltern: ___________________________________________________________________________________
Berufe der Eltern: ___________________________________________________________________________________
Adresse beider Eltern (falls abweichend):_________________________________________________________________
2. Persönliche Gewohnheiten:
Religion: Gehst du regelmäßig zur Kirche?
O ja
O nein
Ist der Glaube ein wichtiger Bestandteil deines Lebens?
O ja
O nein
Wärst du bereit mit deiner Gastfamilie regelmäßig in die Kirche zu gehen?
Alkohol:
Bist du gewohnt, Alkohol zu trinken?
O ja
O nein
Kannst du auf Alkohol verzichten?
O ja
O nein
O ja
Können du und dein Freundeskreis auch beim Gegenbesuch auf Alkohol verzichten?
Rauchen: Rauchst du?
O ja
O nein
O nein
O ja
O nein
O gelegentlich
Kannst du in den USA auf das Rauchen verzichten?
O ja
O nein
Fühlst du dich beeinträchtigt, wenn andere um dich herum rauchen?
Hilfe im Haushalt: Übernimmst du zu Hause Arbeiten im Haushalt?
O ja
O ja
O nein
O nein
Wenn ja, welche: ______________________________________________________________________
„Job“:
Hast du eine Nebenbeschäftigung?
O ja
O nein
Wenn ja, was tust du? __________________________________________________________________
Tiere:
Magst du Haustiere?
O ja
Bist du allergisch gegen Haustiere?
3.
O nein
O ja, gegen:____________ _______________________ O nein
Engagement für die Schule:
Nimmst du aktiv an der Gestaltung des Schullebens teil? Z.B. Schulmannschaft, AG, SV, Orchester, Bigband,
Sporthelfer, etc. (Angabe der AG und Dauer des Engagements)
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4. Freizeitgestaltung:
Beschreibe, was du in deiner Freizeit machst. Wie könntest du deinen Austauschpartner einbinden?
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Gehst du einer sozialen Tätigkeit nach? Z.B. Ehrenamt, Kirchenarbeit, etc.
O ja
O nein
Wenn ja, welche und seit wann: ________________________________________________________________
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5. Auslandserfahrungen:
In welchen Ländern warst du schon? Wie lange und aus welchem Anlass?
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Was hat dich bei deinen Reisen am meisten beeindruckt? Was hast du dabei gelernt?
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Bist du schon einmal Gast in einer fremden Familie gewesen?
O ja
O nein
Wenn ja, wann und wie lange? _________________________________________________________________
6. Dein Aufenthalt in der Gastfamilie und der Austauschschule:
Hättest du lieber einen Jungen oder ein Mädchen als Austauschpartner? O Junge
O Mädchen
O egal
Sollte dein Wunsch nicht umsetzbar sein, könntest du einen Austauschpartner des anderen Geschlechts
akzeptieren?
O ja
O nein
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Anlage: Letter of Motivation
Für die Beantwortung der folgenden Fragen verwendest du bitte ein extra Blatt und verfasst diesen
“Letter of motivation“ auf Englisch. Füge ein aktuelles Foto von dir und deiner Familie bei. Gerne
kannst du weitere Referenzen, Fotos deiner Freizeitaktivitäten, etc. beilegen.
o Was erwartest du von der Teilnahme an diesem Programm?
o Was möchtest du durch den Aufenthalt bei der Gastfamilie und in den USA erreichen?
o Was erwartest du von deinem Austauschpartner, wenn er zu dir kommt?
o Warum solltest gerade du an diesem Austausch teilnehmen?
Die Bewerbungen und die Einschätzung der Klassen- und Fachlehrer sind ausschlaggebend für eine erfolgreiche
Auswahl. Deshalb ist es wichtig, die Bewerbung gewissenhaft und ordentlich auszufüllen. Du darfst gerne kreativ
werden, um uns von dir zu überzeugen! Fotos von dir, deiner Familie und deinen Hobbies helfen sehr.
In den USA sowie beim Gegenbesuch der Amerikaner in Deutschland gelten die Schulregeln der jeweiligen
Schule.
Dies bedeutet, dass vor allem in den USA extrem strenge Regeln zu befolgen sind!
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Absolutes (!!!) Alkohol- und Rauchverbot (in den USA und in Deutschland)
Dresscode (z. B. Poloshirts/Hemd, keine bedruckten Oberteile, Röcke und kurze Hosen mit
mindestens Knielänge, keine tiefen Ausschnitte, keine Kappen)
Zuverlässiges Einhalten von Zeitvorgaben und Verhaltensregeln
Fahrverbot
Weitere Schulregeln
Darüber hinaus gelten selbstverständlich die allgemeinen Schulregeln am MSM.
Die Eltern unterschreiben für den (medizinischen und/oder erzieherischen) Notfall eine Erziehungsvollmacht
für die begleitenden Lehrer.
Hiermit möchte ich mich verbindlich für den USA-Austausch 2016/2017 bewerben.
Im Falle einer Teilnahme verpflichte ich mich, die Schulregeln der Providence Day School und des MariaSibylla-Merian Gymnasiums zu befolgen.
Beim Gegenbesuch der Amerikaner im Sommer 2017 werden wir einen Gastschüler in unserer Familie
aufnehmen.
Unterschrift des Bewerbers: _________________________________________________________________
Hiermit bestätige ich, dass sich mein Kind verbindlich für den USA-Austausch 2016/2017 bewerben darf und
wir im Falle der Teilnahme die Kosten übernehmen und einen amerikanischen Schüler bei uns aufnehmen
werden.
Datum:
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten: ____________________________________________________
Abgabe bis zum 14. Dezember 12 Uhr bei Herrn Knetsch
Bei Fragen wende dich an: [email protected]
Achtung, dies ist ein AUSSCHLUSSTERMIN.
Bekanntgabe: Mittwoch, 13. Januar 2016 (Aushang Raum)

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