THROMBOSE Oberflächliche Venenthrombose Tiefe Bein

THROMBOSE
■ Oberflächliche Venenthrombose
Oberflächlich thrombosierte Krampfadern führen zu den typischen Beschwerden
wie Schmerzen, Rötung und Verhärtung (Induration) derselben und sind gefahrlos,
sofern die oberflächliche Thrombose nicht in das tiefen Beinvenensystem fortschreitet. Die Inzisionen der frischen oberflächlichen Venenthrombose und Auspressen
derselben führt zu einem raschen Rückgang der Beschwerden. Gleichzeitig, oder in
einem zweiten Schritt, sollte die befallene Krampfader als auch deren Füllungsquelle
therapiert werden, um ein Wiederauftreten einer erneuten Thrombosierung zu verhindern (Rezidivprophylaxe).
■ Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose
Im Gegensatz zur oberflächlichen Thrombose bedeutet eine tiefe Beinvenenthrombose eine ernsthafte Gefahr. Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen treten
in den meisten Fällen durch eine verminderte oder eingeschränkte Beweglichkeit
der Beine ein (z. B. bei Flugreisen, Bettlägerigkeit, Gipsbehandlungen usw.) mit vermindertem venösem Blutfluss. Grundkrankheiten wie hohes Fieber, Tumorerkrankung, genetisch bedingte Thromboseneigung usw. verstärken die Gefahr einer tiefen
Beinvenenthrombose.
Sind ausgedehnte Teile der tiefen Hauptvenen durch den Thrombus verschlossen, wird das periphere venöse Blut gestaut. Dies führt zu den typischen Symptomen von plötzlich ausgeprägter, schmerzhafter Beinschwellung und bläulich livider
Hautverfärbung. Sind nur wenige tiefe Beinvenen verschlossen und ein guter Umgehungskreislauf (Kollateralen) vorhanden, können Symptome über Wochen diskret
auftreten.
■ Lungenembolie als Komplikationen
der tiefen Beinvenenthrombose
Werden Anteile vom Thrombus abgelöst (Emboliequelle) gelangen diese über die
rechte Herzkammer in die Lungengefässe und verstopfen diese. Der Sauerstoffaustausch von Lunge und Blutbahn ist unterbrochen und führt zu einer lebensgefährlichen Situation ( Abb. 13a).
Abb. 13a
Blutkoagel (Thrombus) in einer tiefen Beinvene. Werden
Anteile vom Thrombus abgelöst und in die Lungenvenen
transportiert, ist der Sauerstoffaustausch gefährdet.
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Krampfadern
■ Lokaler Klappenschaden vom
tiefen Beinvenensystem nach tiefer Beinvenenthrombose
Verbleibt der Thrombus über Wochen und Monaten in der tiefen Beinvene, wächst
dieser nach wenigen Tagen mit der Venenwand zusammen (Organisation). Die Wiedereröffnung vom Thrombus (Rekanalisation) dauert in der Regel Monate bis Jahre.
Die ehemals zarten Venenklappen im Bereich des ehemaligen Thrombus werden
durch den Thrombus narbig verändert (Fibrosierung), undicht oder fehlen gänzlich
( Abb. 13b). Das Fehlen vom tiefen Venenklappenapparat führt hauptsächlich bei stehenden Tätigkeiten zu einem stark erhöhten Veneninnendruck (chronisch venöse
Hypertonie) der distal gelegenen Venenabschnitte. Die typischen Symptome sind
Schwellungsneigung Schweregefühl, Müdigkeitsgefühl, Blauverfärbung der Unterschenkelhaut. Treten zusätzlich Hautveränderungen wie Rötung, Allergie, Braunverfärbung, Hautverhärtung, und spontane Hautdefekte (offenes Bein, Ulcus cruris) auf,
ist der Klappenapparat im tiefen Beinvenensystem massiv geschädigt.
Abb. 13b
Links normaler funktionsfähiger Klappenapparat:
Rechts defekter, schlussunfähiger Klappenapparat
nach einer venösen Thrombose.
■ Häufigkeit einer tiefen Beinvenenthrombose
Verlässliche Angaben zur Häufigkeit von tiefen Beinvenenthrombosen liegen
nicht vor. Schätzungsweise sind jährlich ungefähr eins bis zwei Promille der Normalbevölkerung betroffen.
■ Farbultraschall Abklärung
bei Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose
Ist der Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose gestellt, muss dieser in jedem
Fall mit einem bildgebendem Verfahren (Farbultraschall) bestätigt werden, um eine
unnötige Blutverdünnung mit gefährlichen Nebenwirkungen zu vermeiden.
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■ Labortest bei Verdacht einer
tiefen Beinvenenthrombose (D-Dimer)
Zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie ist die
D-Dimer Bestimmung hilfreich. D-Dimer ist ein Eiweiss, welches beim Abbau vom
Thrombus gebildet wird. Ein D-Dimer Wert im Normbereich schliesst eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie aus und weitere Abklärungen sind nicht notwendig.
Umgekehrt bedeutet ein positiver D- Dimer Test keine sichere Diagnose einer
tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenenembolie. Ein positiver D-Dimer Wert ist
zwar spezifisch betreffend einer Venenthrombose oder Lungenembolie, aber der
D-Dimer Wert kann bei vielen weiteren Erkrankungen erhöht sein, wie zum Beispiel
bei Tumorerkrankung, arteriellen Gefässverschlüssen, Schwangerschaft, nach Operationen, Leber-, Herz-, Bluterkrankungen usw.
Bei positivem D-Dimer Test muss zur Diagnosesicherung einer tiefen Venenthrombose immer eine bildgebende Untersuchung (Farbduplex Sonographie) folgen
(vgl. oben).
■ Kontrastmittel Untersuchung (Phlebographie)
bei Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose
Ist die Farbultraschall Untersuchung nicht eindeutig und der Verdacht einer tiefen
Beinvenenthrombose weiterhin bestehend, wird eine Röntgenkontrastmittel Untersuchung (Phlebographie) durchgeführt.
■ Risikofaktoren einer tiefen Beinvenenthrombose
Die häufigsten Risikofaktoren einer tiefen Beinvenenthrombose sind erblich bedingte (genetisch, familiär) Blutgerinnungsstörungen, die Einnahme oraler Kontrazeptiva (Anti-Baby-Pille), weibliche Hormonpräparate, Rauchen kombiniert mit
der Anti-Baby-Pille, bereits früher erlittene tiefe Bein-Beckenvenenthrombosen,
Schwangerschaft, Tumorerkrankungen, Immobilisation (Gips, Bettlägerigkeit, Reisen), verminderte Flüssigkeitszufuhr, hohes Fieber, Krampfadern, Gefässverletzungen, Gefässentzündungen usw.
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Krampfadern
THROMBOSE PROPHYL A XE
■ Konservative Thrombose Prophylaxe
Die natürlichste Methode zur Verhinderung einer tiefen Beinvenenthrombose ist
die Aktivierung der Beinmuskeln und deren Gelenke. Der dadurch deutlich vermehrte Venenfluss verhindert die Bildung von einem Thrombus. Genügend Flüssigkeitszufuhr dämmt ein Verdicken vom venösen Blut ein. Bequeme Kleidung und optimale
Sitzposition ermöglichen eine bessere Beweglichkeit der Beine. Auch kann mittels
Kompressionsstrümpfen das Volumen der Beine reduziert, der venöse Blutfluss bei
aktiver Bewegung verbessert und eine Schwellungsneigung der Beine während längerem Sitzen und Stehen verhindert werden ( Abb. 14 ).
Abb. 14
Die einfachste Methode der Thrombose Prophylaxe ist
die Aktivierung von Muskeln und Gelenken. Dies erhöht den
venösen Blutfluss und verhindert eine Blutgerinnung in
der tiefen Beinvene (Thrombose).
■ Reisethrombose
Fälschlicherweise wird die Gefahr von Thrombosen vorwiegend mit Flugreisen
assoziiert. Ebenso gefährlich zur Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose sind
längere Car- und Autofahrten. Prinzipiell ist bei allen Reisen mit verminderter Beweglichkeit die Gefahr von venösen Thrombosen gegeben.
■ Aspirin als venöse Thromboseprophylaxe
Aspirin (Acetylsalicylsäure) ist in Studien als Prophylaxe arterieller Embolien
(Schlaganfall, Herzinfarkt, Arterienverschlüsse) belegt, nicht aber als Prophylaxe
venöser Thrombosen und Lungenembolien.
■ Medikamentöse Thrombose Prophylaxe
Fanden in der Vergangenheit tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien
statt, bzw. sind genetische Blutungsneigungen bekannt, muss eine medikamentöse
Thromboseprophylaxe mittels Spritzen (niedermolekulare Heparine) oder Tabletten
(Bsp. Xarelto) durchgeführt werden. Die medikamentöse Prophylaxe ist bis heute
die sicherste Methode der Thromboseprophylaxe, wobei deren zum Teil schweren
Nebenwirkungen vermehrter Blutungsneigung berücksichtigt werden muss.
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THER APIE DER TIEFEN BEINVENEN THROMBOSE
Zur Verhinderung von Früh- als auch Spätkomplikationen von tiefen Beinvenenthrombosen muss das Blut unmittelbar verdünnt (Antikoagulation) oder der venöse Thrombus chirurgisch entfernt werden. Bei der medikamentösen Therapie wird
der Thrombus belassen und nur sein Fortschreiten verhindert, bei der chirurgischen
Therapie wird der Thrombus entfernt.
■ Moderne Therapie der tiefen Beinvenenthrombose
(lokale Thrombolyse, Thrombus Entfernung)
Der frische Thrombus wird medikamentös aufgeweicht und der verbleibende Anteil mittels Katheter entfernt. Die sofortige Entfernung vom Thrombus verhindert
eine Vernarbung der zarten Klappen, welche in ihrer Funktion (Schlussfähigkeit)
erhalten bleiben. ( Abb.15 ). Das chirurgische Vorgehen ist nur bei frischen, ausgedehnten Thromben und jüngeren Patienten sinnvoll. Je früher der Eingriff erfolgt,
desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Klappenapparat in seiner Funktion
erhalten bleibt und Folgeschäden ausbleiben.
Abb. 15
Chirurgische Entfernung einer tiefen Beinvenenthrombose.
Der Thrombus wird mit einem thromboseauflösenden
Medikament teilweise aufgelöst und die nicht aufgelösten
Anteile mit dem Ballonkatheter entfernt.
ULCUS CRURIS
■ Allgemein
In 70– 90 % ist das Ulcus cruris durch eine chronisch venöse Erkrankung verursacht, sei dies aufgrund genetisch bedingten oberflächlichen Krampfadern (primäre Varikose) oder nach einer tiefen Beinvenenthrombose (sekundäre Varikose). In
5–15% ist das Ulcus cruris Folge einer arteriellen Durchblutungsstörung. Bei den
restlichen Fällen sind seltene Erkrankungen wie zum Beispiel Gefässentzündungen
(Vasculitis), Ekzeme, chronische Hautkrankheiten, Lymphödem usw.) die Ursache.
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Krampfadern
■ Therapie vom Ulcus cruris
In allen Fällen gilt, die Ursache spezialärztlich abzuklären und die zugrunde
liegende Ursache zu beheben. Verschiedene moderne Wundauflagen stehen zur
Verfügung. Reichen diese nicht aus, wird der Hautdefekt chirurgisch verschlossen
wie zum Beispiel einer Hauttransplantation (Thiersch, Abb. 16 ) einer Lappenplastik
( Abb. 17 ), einer Operation nach Palma ( Abb. 18 ), einer Klappenrekonstruktion, einem
Klappentransfer ( Abb. 19 ) oder einem venösen Kunststoff Bypass.
Abb.16 : Thiersch.
Gesunde Haut wird in der Regel vom Oberschenkel
entnommen und diese mit einer speziellen Maschine
maschenförmig geschnitten und auf den vorbereiteten, gesäuberten Hautdefekt (Ulcus cruris) gelegt.
Abb.17
Mit einem vom Rücken entnommenen Hautlappen
mit all seinen Gefässen wird der Hautdefekt am
Bein überdeckt und die feinen Gefässe des Lappens
mit den Unterschenkelgefässen verbunden.
Abb.18 : Operation nach Palma.
Ein Verschluss der Beckenvenenstrombahn
wird über die Gegenseite umgeleitet.
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Abb.19: Klappentransfer.
Eine intakte, schlussfähige Klappe vom
gesunden Bein wird in das kranke Bein
transferriert und umgekehrt.
■ Kompressions Therapie beim
venös bedingten Ulus cruris
Sind chirurgische oder moderne Katheterverfahren zur Therapie vom Ulcus cruris
ausgeschöpft, muss eine konsequente Kompressionstherapie mittels Kompressionsstrümpfe oder Verbänden durchgeführt werden.
PROPHYL A XE VOM KR AMPFADERLEIDEN
Das Krampfaderleiden wird vererbt. Keine Prophylaxe
kann das Entstehen oder Wiederauftreten von Krampfadern verhindern.
Schwangerschaften, stehende oder sitzende Tätigkeiten,
Saunagänge, warme Bäder, Sonneneinwirkung, Übergewicht, usw. können die Entwicklung von Krampfadern
zwar begünstigen und beschleunigen, aber sind nie
der primäre Grund vom Krampfaderleiden.
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