Standortbestimmung Männer

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STANDORTBESTIMMUNG
MÄNNER
Bitte in klar lesbarer Schrift ausfüllen. Jegliche Informationen werden vertraulich behandelt.
Persönliche Angaben
Vorname:
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Nachname:
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Email: ____________________________________________________________________________
Telefon: ___________________________
Mobile: ____________________________________
Alter: ___________
Grösse: ____________
Geburtsdatum: _________________
Geburtsort: __________________________________
Gewicht heute: ________ Gewicht vor 6 Monaten: _________ Vor 1 Jahr: ______________________
Möchtest du etwas ändern an deinem Gewicht? Ja _____
Nein_____
Falls ja, was? _______________________________________________________________________
Beziehungsstatus: ___________________________________________________________________
Wohnort: __________________________________________________________________________
Kinder: ___________________________
Haustier: ____________________________________
Beruf: _____________________________________________________________________________
Anzahl Arbeitsstunden per Woche: ______________________________________________________
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Gesundheitliche Angaben
Was sind deine grössten Gesundheitsthemen?
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Andere Themen, Ziele oder Ängste?
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Zu welchem Zeitpunkt in deinem Leben hast du dich am Besten gefühlt?
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Irgendwelche schweren Krankheiten, Operationen, Verletzungen?
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Wie ist/ war die Gesundheit der Mutter? _________________________________________________
Wie ist / war die Gesundheit des Vaters? _________________________________________________
Familiengeschichte/ Abstammung ______________________________________________________
Wie gut schläfst du in der Regel?_______________________________________________________
Wieviele Stunden? ___________________________________________________________________
Erwachst du in der Nacht? _________ Falls Ja, weshalb?___________________________________
Allgemeine Schmerzen, Verspanntheit, Schwellungen?______________________________________
Verdauungsstörungen, Blähungen? _____________________________________________________
Allergien, Nahrungsmittelsensibilität? Bitte erkläre: ________________________________________
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Medikamente
Nimmst du Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel? Bitte liste alle auf.
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Wie stehst du zu alternativen Heilmethoden? _____________________________________________
Gehst du momentan in eine alternative Therapie? Was?_____________________________________
Welche Rolle spielen Sport und Bewegung in deinem Leben?__________________________________
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Ernährungsinformationen
Welche Nahrungsmittel hast du als Kind oft gegessen? ( Benütze die Rückseite wenn nötig)
Morgenessen
Mittagessen
Nachtessen
Snacks
Getränke
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Welche Nahrungsmittel nimmst du gegenwärtig zu dir?
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Fühlst du dich unterstützt von Familie/ Freunden, wenn du fördernde Gesundheits- und
Ernährungsmassnahmen für dich ergreifst?
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Wie oft kochst du zuhause?___________________________________________________________
Suchtverhalten (Zucker, Kaffee, Zigaretten, Alkohol, anderes)
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Welches ist die wichtigste Massnahme welche du treffen kannst, um deine Gesundheit zu verbessern?
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Zusätzliche Informationen, welche du mitteilen möchtest. (Ziele, Ausblick, Persönliches...)
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