Komplementärmedizin in der Onkologie und Hämatologie Dr med Marc Schlaeppi MSc Zentrumsleiter / Leitender Arzt Zentrum für Integrative Medizin & Onkologie / Hämatologie Kantonsspital St. Gallen Themen Was wird unter Komplementärmedizin verstanden – Begriffsklärung Wer nutzt welche Komplementärmedizin und warum Nützt es nichts so schadet es nichts ? Sicherheitsfragen Salutogenese Gibt es Studien zur Komplementärmedizin Definitionen Komplementärmedizin: wird ergänzend zur konventionellen Medizin eingesetzt Alternativmedizin: wird anstelle (Alternative) der konventionellen Medizin eingesetzt Integrative Medizin: Integrative Medizin beinhaltet die konventionelle und eine ausgewählte komplementäre Medizin im Rahmen eines Gesamtkonzeptes Was wird unter Komplementärmedizin verstanden Ganzheitliche Systeme Mind – Body Medicine Energetische Therapien KomplementärMedizin Körper basierte Therapien Biologische Therapien Statistik Die Hälfte aller Schweizer hat bereits mindestens einmal Komplementärmedizin angewendet Graz et al. CAM: toward an evidence-based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009 77% teilen es ihrem Arzt nicht mit Robinson A et al. Disclosure of CAM use to medical practitioners: a review of qualitative and quantitative studies. Complementary Therapies in Medicine 2004 Jeder fünfte Schweizer nimmt mindestens 1x / Jahr eine Konsultation zur komplementärmedizinischen Behandlung wahr Bundesamt für Statistik. Neuchâtel: BAG 2009 Über 50% der Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden nutzen Komplementärmedizin Studien zeigen immer mehr den Nutzen von Komplementärmedizin im supportiven Setting Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Chest 2007 Sep Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals: J Soc Integr Oncol 2009 Summer Alle grossen Comprehensive Cancer Centres der USA führen ein Department für Integrative Medizin (MSKCC, MD Anderson, Dana Faber, etc.) Zunehmende Forschungsaktivität International: International Society for Complementary Medicine Research www.iscmr.org USA: Society for Integrative Oncology www.integrativeonc.org Europa: European Congress for Integrative Medicine www.ecim-congress.org Schweiz: Integrative Onkologie und Forschung www.integrative-oncology.ch Herausforderungen Safety: Wechselwirkungen und Nebenwirkungen von Komplementärmedizin Evidenzgenerierung bei häufig komplexen medizinischen Systemen und verhältnismässig wenig Geldmittel Ligue Suisse Contre le Cancer Wer nutzt welche Komplementärmedizin und warum Der typische Patient Schweiz Pampallona et al;Onkologie;2002 Schar et al; SMW;1994 Frau Höhere Bildung Lebt in der Stadt Identifiziert sich mit dem „Postmaterialismus“ Möchte mitentscheiden USA und Norwegen Burstein et al;NEJM;1999 Risberg et al;Acta Oncologica;2002 Höhere psychosoziale Not Astin et al;JAMA;1998 Ganzheitliche Einstellung zur Gesundheit Interesse für Spiritualität / persönliche Entwicklung Was wird benutzt? Schlaeppi et al,SMF;5:686-95;2005 Nützt es nichts so schadet es nichts ? Alternativ angewandte Methoden mit möglichen Nebenwirkungen Grüntee und Bortezomib (Velcade) Gerson-Therapie: Elektrolytstörungen durch Kaffeeinläufe mit Todesfolge Krebskur-total nach Breuss: Protein-Energie-Malnutrition Laetrile (Vitamin B17): Zyanid-Vergiftung, z. T. mit Todesfolge Neue germanische Medizin von Hamer: Versäumnis von adequater konventioneller Therapie Vitamin A, C und D, hochdosiert und chronisch verabreicht: zahlreiche Symptome bis hin zu Todesfolge Zellularmedizin nach Rath: Versäumnis von adequater konventioneller Therapie Anthroposophisch erweiterte Medizin Arzneimittel (Swissmedic zugelassen) https://www.swissmedic.ch/arzneimittel/00156/00221/00222/00233/index.html?lang=de Substanziell Verdünnt / homöopathisch Ab D6, keine IA zu erwarten Öle für äussere Anwendungen Carlsson M et al, Acta Oncologica, 2004 Heusser P et al, Research in Complementary Medicine, 2006 Schlaeppi et al, Onkologe, 2010 Kienle GS et al, Research in Complementary Medicine, 2011 Salutogenese Was kann ich selber für mich tun?? Salutogenese als Lehre der Gesundheitsentstehung • Aaron Antonovsky, Soziologe/Epidemiologe (1923 – 1994) • Forschung mit Holocaustüberlebende • Kohärenzgefühl • Verstehbarkeit • Handhabbarkeit • Sinnhaftigkeit Gibt es Studien zur Komplementärmedizin Konventionelle Medizin Screening of chemical substances Biological mechanisms Komplementärmedizin Biological mechanisms Component efficacy Comparative effectiveness Phase I trials Safety status Phase II trials Phase III trials Clinical practice Context, paradigms, philosophical understanding, and utilization Clinical practice Fonnebo V et al, Researching complementary and alternative treatments-the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol 2007 Studien in der Komplementärmedizin In den letzten 10 Jahren > 7000 RCTs „randomized controlled trials“ 6000 Systematic Reviews MacPherson H et al, Closing the evidence gap in integrative medicine. BMJ 2009 Studien zeigen den Nutzen der Komplementärmedizin, z.B. im supportiven Setting Guidelines in der integrativen Onkologie Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines: Chest 2007 Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals: J Soc Integr Oncol 2009 Daten werden häufig von führenden Personen an Universitäten und Spitälern nicht wahrgenommen Graz B, Schopper D. CAM: towards an evidence based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009 Massage Symptomreduktion: Schmerzen, Fatigue, Stress/Angst, Nausea, Depression Cassileth BR, Vickers AJ; J Pain Symptom Manage 2004;28:244-249 Kutner JS et al; Annals Int Med 2008; 149:369-379 Musiktherapie Gegen Gemütsstörungen (mood disturbance) bei hochdosierten Chemotherapien Cassileth et al; Cancer 2003;98:2723-2729 Akupunktur Aurikuläre Akupunktur gegen Schmerzen Alimi et al; J Clin Oncol 2003;21:4120-4126 Elektroakupunktur gegen Nausea bei hochdosierter Chemotherapie Shen et al; JAMA 2000;284:2755-2761 Akupunktur gegen Wallungen unter endokriner Therapie Eleanor M et al; J Clin Oncol 2010 Akupunktur gegen postchemotherapie Fatigue (Phase II) Vickers et al; J Clin Oncol 2004;22:1731-1735 Kontext 40% krankheitsfreie Patientin leiden an Fatigue, die bis zu mehreren Jahren andauern kann Bisher beste Therapie ist physische Aktivität mit einem moderaten Effekt (effect size -0.3 bis -0.38) Konklusion Akupunktur effektiv zur Reduktion von Fatigue – Symptomatik und zur Besserung von Depression, Angst und Lebensqualität bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom Stadium I – III Diskussion Nicht Plazebokontrolliert Kontrollarm mit physischer Aktivität Wie Nachhaltig – Daten von 10 und 18 Wochen noch nicht publiziert Selenium Natürliche Selenquellen: Seefisch, Meeresfrüchte, Innereien (Leber, Niere), Eigelb, Hülsenfrüchte, Getreide, Sonnenblumenkerne, … Mangel: Endemische Kardiomyopathie Keshan Myopathie, KHK Anämie Zwergwuchs Lebernekrose Katarakt … Selenspiegel Achtsamkeits-basierte Stressreduktion (MBSR) Zwei Metaanalysen 1.0 Volunteers Students Prisoners Multiple Sclerosis Cancer Organ Transplant pts AIDS/HIV Heart Disease 0.0 Insomnia 0.0 Pain 0.5 Fibromyalgia 0.5 Depression/Anxiet y Effect Size Grossman et al., 2004 und Ledesma & Kumano, 2009 mentale Gesundheit Effect Sizes (to 2008) physische Gesundheit 1.0 Stressreduktion durch Achtsamkeit MBSR http://www.integrativemedizin.kssg.ch/home/unser_fachbereich/angebot_leistungsspektrum/mbsr.html Krasner M et al, JAMA 2009 Hoffmann C et al, JCO 2012 Kontext 30 – 90% von Krebsüberlebende Patienten leiden nach Abschluss der Therapien an Schlafstörungen mit ggf. erhöhter Morbidität und Mortalität Dieses Problem wir systematisch unterdiagnostiziert Yoga ist eine Mind – Body Technik und eine Form von Bewegung Methode • Krebsüberlebende mit Schlafstörungen 2 – 24 Monate nach Therapie • Intervention: Yoga für 4 Wochen (2x 75Min / Wo) vs Standardbetreuung • Multizentrisches RCT 1:1 Design, N = 410 • Primärer Endpunkt: PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index) Resultate Globale Schlafqualität (PSQI) signifikant gebessert p < 0.01 Weniger Schlafmedikamente in der Yoga – Gruppe ( - 21%), Kontrolle – Gruppe (+5%) Diskussion Wirksame Methode zur Schlafverbesserung für postoperative Patienten Bestimmtes Yoga – Programm Nachhaltigkeit – kein langzeit Followup Therapien Mögliche Indikationen Bemerkungen Akupunktur Nausea10, (Traditionelle Chinesische Medizin) Arthralgien11, Massage Angst/Stress, Schmerzen18,19 Akupunktur und Körperbasiert Emesis, Fatigue16, Lymphödem17, Wallungen13, Xerostomie14, Schmerzen15 Thrombozyten > 50 G/l Neutrophile > 0.5 G/l Krankheitsadaptierte professionelle Massage (z,B. schwedische Massage) Mind – Body Medicine Kunsttherapie Dysthymie, Angst57,58 (z.B. Musiktherapie, Maltherapie, Plastizieren.) Mindfulness based stress reduction (MBSR) Lebensqualität, Angst, Schmerzen, Nebenwirkungen einer Standardisiert, 8 Wochen Training (2.5h/Woche + 1 (Achtsamkeitskonzept u.a. entnommen aus dem Zen – endokrinen Therapie (u.a. Wallungen, Arthralgien)20 Buddhismus) Ganztag). Üben zu Hause wesentlich. Nur motivierte Yoga Spezifische Angst, Schlafstörungen21 (Ayurvedische Medizin) Patienten. Yoga – Programme YOCAS, z.B. bei Schlafstörungen Substanzen Boswellia serata (Weihrauch) Hirnödem (Metastasen, Hirntumore)27 Bis zu 4200mg/d po. Mukositis unter Radiotherapie28,29 2 Teelöffel/d po (Ayurvedische Medizin) Honig Tumore im HNO – Bereich (Naturheilkunde) Ingwer Chemotherapie bedingte Nausea 30 0.5 – 1g/d po Potentielle Blutungsverstärkung mit NSAR oder (Phytotherapie) Antikoagulantien Mistel Lebensqualität, insbesondere unter Chemotherapie32,33. 2 – 3x / Woche subkutan. (Anthroposophische Medizin) Überlebensvorteil beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom 34 Lokalreaktion bis zu 5cm erlaubt. Zu Beginn möglicher Temperaturanstieg. Selten Allergie. Vorsicht bei: Melanom, Nierenzellkarzinom, B und T – Zell Neoplasien, Hirntumoren. Erfahrung mit Misteltherapie notwendig. Selenium (Natrium Selenit) (Spurenelement) Weniger Diarrhoe unter Radiotherapie 36 Nur bei tiefem Selenspiegel substituieren Informative Links und Bücher Autoren/Organisationen www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs- Memorial Sloan Kettering Cancer Center – about herbs botanicals-other-products www.cam-cancer.org CAM – Cancer www.naturalstandard.com Natural Standard (gebührenpflichtig) www.kompetenznetz-kokon.de Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie KOKON / Deutsche Krebshilfe. Im Aufbau. Ratgeber Komplementäre und Alternative Krebstherapien Karsten Münstedt (Hrsg) 3. Auflage 2012 Ecomed Verlag Integrative Oncology Donald Abrams and Andrew Weil (Hrsg) 2009 Oxford University Press Les Médecines Complémentaires - Bertrand Graz (Hrsg) Dépasser les clivages Presses polytechniques et universitaires romandes 2012 Mind – Body Medicine Gustav Dobos und Anna Paul (Hrsg) 2011 Urban & Fischer Verlag Kontext Nicht seltene Aussage: Komplementärmedizin ist ein Luxus und erhöht die Gesundheitskosten Methode Onkologische Akutstation in Beth Israel Medical Center New York Intervention: Implementierung eines Integrativ – medizinischen Settings Integrative Pflege, Yoga, Raumumbauten mit Farbkonzept «healing sanctuary», Silent room für Patienten und Personal. Pre – post – Design N = 157 Patienten Primärer Endpunkt: Kosten vor und nach Intervention Resultate 85 Patienten als Baseline, 72 Patienten als Interventionsgruppe Signifikante Kosteneinsparung nach der Intervention durch weniger Einnahme von Medikamente, insb. Anxiolytica und Antiemetica Kosteneinsparung = 156$ / Patient / Tag 24 Betten x 261 Tage = 977184$ / Jahr (Konservativ 500000$). Projektkosten einmalig 355000$, jährliche Kosten 209000$ --> ab 2. Jahr fängt das Spital an zu sparen. Aufenthaltsdauer gleich lang (3 Tage) Konklusion Stationäre Integrative Onkologie kann Kosten einsparen durch einen geringeren Medikamenten Gebrauch Diskussion Design pre / post Kurzer Spitalaufenthalt (3 Tage im Schnitt) durch definierte Abläufe (Abklärungen , Systemtherapien) sodass eine Verkürzung schwierig ist «Whole system» - Evaluation Herzlichen Dank! www.integrativemedizin.kssg.ch
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