PDF: Dr. Schlaeppi, Handout - Myelom Kontaktgruppe Schweiz

Komplementärmedizin
in der Onkologie und Hämatologie
Dr med Marc Schlaeppi MSc
Zentrumsleiter / Leitender Arzt
Zentrum für Integrative Medizin & Onkologie / Hämatologie
Kantonsspital St. Gallen
Themen

Was wird unter Komplementärmedizin verstanden – Begriffsklärung

Wer nutzt welche Komplementärmedizin und warum

Nützt es nichts so schadet es nichts ? Sicherheitsfragen

Salutogenese

Gibt es Studien zur Komplementärmedizin
Definitionen
 Komplementärmedizin:
wird ergänzend zur konventionellen Medizin
eingesetzt
 Alternativmedizin:
wird anstelle (Alternative) der konventionellen
Medizin eingesetzt
 Integrative Medizin:
Integrative Medizin beinhaltet die konventionelle
und eine ausgewählte komplementäre Medizin im
Rahmen eines Gesamtkonzeptes
Was wird unter Komplementärmedizin
verstanden
Ganzheitliche
Systeme
Mind – Body
Medicine
Energetische
Therapien
KomplementärMedizin
Körper basierte
Therapien
Biologische
Therapien
Statistik

Die Hälfte aller Schweizer hat bereits mindestens einmal Komplementärmedizin
angewendet
Graz et al. CAM: toward an evidence-based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009

77% teilen es ihrem Arzt nicht mit
Robinson A et al. Disclosure of CAM use to medical practitioners: a review of qualitative and quantitative studies.
Complementary Therapies in Medicine 2004

Jeder fünfte Schweizer nimmt mindestens 1x / Jahr eine Konsultation zur
komplementärmedizinischen Behandlung wahr
Bundesamt für Statistik. Neuchâtel: BAG 2009

Über 50% der Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden nutzen Komplementärmedizin

Studien zeigen immer mehr den Nutzen von Komplementärmedizin im supportiven Setting


Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines: Chest 2007 Sep
Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and
botanicals: J Soc Integr Oncol 2009 Summer

Alle grossen Comprehensive Cancer Centres der USA führen ein Department für Integrative Medizin
(MSKCC, MD Anderson, Dana Faber, etc.)

Zunehmende Forschungsaktivität





International: International Society for Complementary Medicine Research www.iscmr.org
USA: Society for Integrative Oncology www.integrativeonc.org
Europa: European Congress for Integrative Medicine www.ecim-congress.org
Schweiz: Integrative Onkologie und Forschung www.integrative-oncology.ch
Herausforderungen


Safety: Wechselwirkungen und Nebenwirkungen von Komplementärmedizin
Evidenzgenerierung bei häufig komplexen medizinischen Systemen und verhältnismässig wenig Geldmittel
Ligue Suisse Contre le Cancer
Wer nutzt welche
Komplementärmedizin
und warum
Der typische Patient
Schweiz
Pampallona et al;Onkologie;2002
Schar et al; SMW;1994
Frau
Höhere Bildung
Lebt in der Stadt
Identifiziert sich mit dem
„Postmaterialismus“
 Möchte mitentscheiden




USA und Norwegen
Burstein et al;NEJM;1999
Risberg et al;Acta Oncologica;2002
 Höhere psychosoziale Not
Astin et al;JAMA;1998
 Ganzheitliche Einstellung
zur Gesundheit
 Interesse für Spiritualität /
persönliche Entwicklung
Was wird benutzt?
Schlaeppi et al,SMF;5:686-95;2005
Nützt es nichts so schadet es
nichts ?
Alternativ angewandte Methoden mit möglichen
Nebenwirkungen
 Grüntee und Bortezomib (Velcade)
 Gerson-Therapie: Elektrolytstörungen durch Kaffeeinläufe mit Todesfolge
 Krebskur-total nach Breuss: Protein-Energie-Malnutrition
 Laetrile (Vitamin B17): Zyanid-Vergiftung, z. T. mit Todesfolge
 Neue germanische Medizin von Hamer: Versäumnis von adequater
konventioneller Therapie
 Vitamin A, C und D, hochdosiert und chronisch verabreicht: zahlreiche
Symptome bis hin zu Todesfolge
 Zellularmedizin nach Rath: Versäumnis von adequater konventioneller
Therapie
Anthroposophisch erweiterte Medizin
 Arzneimittel (Swissmedic zugelassen)
https://www.swissmedic.ch/arzneimittel/00156/00221/00222/00233/index.html?lang=de
 Substanziell
 Verdünnt / homöopathisch
 Ab D6, keine IA zu erwarten
 Öle für äussere Anwendungen
Carlsson M et al, Acta Oncologica, 2004
Heusser P et al, Research in Complementary Medicine, 2006
Schlaeppi et al, Onkologe, 2010
Kienle GS et al, Research in Complementary Medicine, 2011
Salutogenese
Was kann ich
selber für mich
tun??
Salutogenese als Lehre der Gesundheitsentstehung
• Aaron Antonovsky, Soziologe/Epidemiologe (1923 – 1994)
• Forschung mit Holocaustüberlebende
• Kohärenzgefühl
• Verstehbarkeit
• Handhabbarkeit
• Sinnhaftigkeit
Gibt es Studien zur Komplementärmedizin
Konventionelle Medizin
Screening of chemical substances
Biological mechanisms
Komplementärmedizin
Biological mechanisms
Component efficacy
Comparative effectiveness
Phase I trials
Safety status
Phase II trials
Phase III trials
Clinical practice
Context, paradigms,
philosophical understanding,
and utilization
Clinical practice
Fonnebo V et al, Researching complementary and alternative treatments-the gatekeepers are not at home. BMC Med Res Methodol 2007
Studien in der Komplementärmedizin

In den letzten 10 Jahren
 > 7000 RCTs „randomized controlled trials“
 6000 Systematic Reviews
MacPherson H et al, Closing the evidence gap in integrative medicine. BMJ 2009

Studien zeigen den Nutzen der Komplementärmedizin, z.B. im supportiven Setting
 Guidelines in der integrativen Onkologie
Cassileth et al, Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines: Chest 2007
Deng G et al, Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and
botanicals: J Soc Integr Oncol 2009

Daten werden häufig von führenden Personen an Universitäten und Spitälern nicht
wahrgenommen
Graz B, Schopper D. CAM: towards an evidence based consensus in the university hospital. Rev Med Suisse 2009
Massage
Symptomreduktion:
 Schmerzen, Fatigue, Stress/Angst, Nausea, Depression
 Cassileth BR, Vickers AJ; J Pain Symptom Manage 2004;28:244-249
 Kutner JS et al; Annals Int Med 2008; 149:369-379
Musiktherapie
 Gegen Gemütsstörungen (mood
disturbance) bei hochdosierten
Chemotherapien
 Cassileth et al; Cancer 2003;98:2723-2729
Akupunktur
 Aurikuläre Akupunktur gegen Schmerzen
 Alimi et al; J Clin Oncol 2003;21:4120-4126
 Elektroakupunktur gegen Nausea bei hochdosierter Chemotherapie
 Shen et al; JAMA 2000;284:2755-2761
 Akupunktur gegen Wallungen unter endokriner Therapie
 Eleanor M et al; J Clin Oncol 2010
 Akupunktur gegen postchemotherapie Fatigue (Phase II)
 Vickers et al; J Clin Oncol 2004;22:1731-1735
Kontext
 40% krankheitsfreie Patientin leiden an Fatigue, die bis zu
mehreren Jahren andauern kann
 Bisher beste Therapie ist physische Aktivität mit einem
moderaten Effekt (effect size -0.3 bis -0.38)
Konklusion
Akupunktur effektiv zur Reduktion von Fatigue – Symptomatik und zur Besserung
von Depression, Angst und Lebensqualität bei Patientinnen mit einem
Mammakarzinom Stadium I – III
Diskussion
Nicht Plazebokontrolliert
Kontrollarm mit physischer Aktivität
Wie Nachhaltig – Daten von 10 und 18 Wochen noch nicht publiziert
Selenium
 Natürliche Selenquellen:
 Seefisch, Meeresfrüchte, Innereien (Leber, Niere), Eigelb,
Hülsenfrüchte, Getreide, Sonnenblumenkerne, …
 Mangel:







Endemische Kardiomyopathie Keshan
Myopathie, KHK
Anämie
Zwergwuchs
Lebernekrose
Katarakt
…
Selenspiegel
Achtsamkeits-basierte Stressreduktion (MBSR)
 Zwei Metaanalysen
1.0
Volunteers
Students
Prisoners
Multiple
Sclerosis
Cancer
Organ Transplant
pts
AIDS/HIV
Heart
Disease
0.0
Insomnia
0.0
Pain
0.5
Fibromyalgia
0.5
Depression/Anxiet
y
Effect Size
Grossman et al., 2004 und Ledesma & Kumano, 2009
 mentale Gesundheit
Effect Sizes (to 2008)
 physische Gesundheit
1.0
Stressreduktion durch Achtsamkeit MBSR
http://www.integrativemedizin.kssg.ch/home/unser_fachbereich/angebot_leistungsspektrum/mbsr.html
Krasner M et al, JAMA 2009
Hoffmann C et al, JCO 2012
Kontext
 30 – 90% von Krebsüberlebende Patienten leiden nach Abschluss der
Therapien an Schlafstörungen mit ggf. erhöhter Morbidität und Mortalität
 Dieses Problem wir systematisch unterdiagnostiziert
 Yoga ist eine Mind – Body Technik und eine Form von Bewegung
Methode
• Krebsüberlebende mit Schlafstörungen 2 – 24 Monate nach Therapie
• Intervention: Yoga für 4 Wochen (2x 75Min / Wo) vs Standardbetreuung
• Multizentrisches RCT 1:1 Design, N = 410
• Primärer Endpunkt: PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index)
Resultate
 Globale Schlafqualität (PSQI) signifikant gebessert p < 0.01
 Weniger Schlafmedikamente in der Yoga – Gruppe ( - 21%), Kontrolle –
Gruppe (+5%)
Diskussion
 Wirksame Methode zur Schlafverbesserung für postoperative Patienten
 Bestimmtes Yoga – Programm
 Nachhaltigkeit – kein langzeit Followup
Therapien
Mögliche Indikationen
Bemerkungen
Akupunktur
Nausea10,
(Traditionelle Chinesische Medizin)
Arthralgien11,
Massage
Angst/Stress, Schmerzen18,19
Akupunktur und Körperbasiert
Emesis, Fatigue16, Lymphödem17, Wallungen13,
Xerostomie14,
Schmerzen15
Thrombozyten > 50 G/l
Neutrophile > 0.5 G/l
Krankheitsadaptierte professionelle Massage
(z,B. schwedische Massage)
Mind – Body Medicine
Kunsttherapie
Dysthymie, Angst57,58
(z.B. Musiktherapie, Maltherapie, Plastizieren.)
Mindfulness based stress reduction (MBSR)
Lebensqualität, Angst, Schmerzen, Nebenwirkungen einer
Standardisiert, 8 Wochen Training (2.5h/Woche + 1
(Achtsamkeitskonzept u.a. entnommen aus dem Zen – endokrinen Therapie (u.a. Wallungen, Arthralgien)20
Buddhismus)
Ganztag). Üben zu Hause wesentlich. Nur motivierte
Yoga
Spezifische
Angst, Schlafstörungen21
(Ayurvedische Medizin)
Patienten.
Yoga
–
Programme
YOCAS,
z.B.
bei
Schlafstörungen
Substanzen
Boswellia serata (Weihrauch)
Hirnödem (Metastasen, Hirntumore)27
Bis zu 4200mg/d po.
Mukositis unter Radiotherapie28,29
2 Teelöffel/d po
(Ayurvedische Medizin)
Honig
Tumore im HNO – Bereich
(Naturheilkunde)
Ingwer
Chemotherapie bedingte Nausea 30
0.5 – 1g/d po
Potentielle Blutungsverstärkung mit NSAR oder
(Phytotherapie)
Antikoagulantien
Mistel
Lebensqualität, insbesondere unter Chemotherapie32,33.
2 – 3x / Woche subkutan.
(Anthroposophische Medizin)
Überlebensvorteil beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom 34
Lokalreaktion bis zu 5cm erlaubt. Zu Beginn möglicher
Temperaturanstieg. Selten Allergie. Vorsicht bei: Melanom,
Nierenzellkarzinom, B und T – Zell Neoplasien, Hirntumoren.
Erfahrung mit Misteltherapie notwendig.
Selenium (Natrium Selenit)
(Spurenelement)
Weniger Diarrhoe unter Radiotherapie 36
Nur bei tiefem Selenspiegel substituieren
Informative Links und Bücher
Autoren/Organisationen
www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs-
Memorial Sloan Kettering Cancer Center – about herbs
botanicals-other-products
www.cam-cancer.org
CAM – Cancer
www.naturalstandard.com
Natural Standard (gebührenpflichtig)
www.kompetenznetz-kokon.de
Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie KOKON /
Deutsche Krebshilfe. Im Aufbau.
Ratgeber Komplementäre und Alternative Krebstherapien
Karsten Münstedt (Hrsg)
3. Auflage 2012
Ecomed Verlag
Integrative Oncology
Donald Abrams and Andrew Weil (Hrsg)
2009
Oxford University Press
Les Médecines Complémentaires -
Bertrand Graz (Hrsg)
Dépasser les clivages
Presses polytechniques et universitaires romandes
2012
Mind – Body Medicine
Gustav Dobos und Anna Paul (Hrsg)
2011
Urban & Fischer Verlag
Kontext
 Nicht seltene Aussage:
 Komplementärmedizin ist ein Luxus und erhöht die Gesundheitskosten
Methode
 Onkologische Akutstation in Beth Israel Medical Center New York
 Intervention: Implementierung eines Integrativ – medizinischen Settings
 Integrative Pflege, Yoga, Raumumbauten mit Farbkonzept «healing sanctuary», Silent
room für Patienten und Personal.
 Pre – post – Design
 N = 157 Patienten
 Primärer Endpunkt: Kosten vor und nach Intervention
Resultate

85 Patienten als Baseline, 72 Patienten als Interventionsgruppe

Signifikante Kosteneinsparung nach der Intervention durch weniger Einnahme von
Medikamente, insb. Anxiolytica und Antiemetica

Kosteneinsparung = 156$ / Patient / Tag  24 Betten x 261 Tage = 977184$ / Jahr
(Konservativ 500000$).

Projektkosten einmalig 355000$, jährliche Kosten 209000$ --> ab 2. Jahr fängt das
Spital an zu sparen.

Aufenthaltsdauer gleich lang (3 Tage)
Konklusion
 Stationäre Integrative Onkologie kann Kosten einsparen durch einen
geringeren Medikamenten Gebrauch
Diskussion
 Design pre / post
 Kurzer Spitalaufenthalt (3 Tage im Schnitt) durch definierte Abläufe
(Abklärungen , Systemtherapien) sodass eine Verkürzung schwierig ist
 «Whole system» - Evaluation
Herzlichen Dank!
www.integrativemedizin.kssg.ch