Untersuchung ‚xxxxxx’ Einwilligungserklärung Ich habe das Informationsblatt erhalten und den Inhalt verstanden. Mir ist bekannt, dass im Rahmen dieser Untersuchung Informationen über xxxx, über xxxx und xxxx, meinen xxxx und meinen xxxx meiner Akte entnommen werden. Ich bin damit einverstanden, dass dem XXXX durch meine zuständige Einrichtung meine Daten zur Verfügung gestellt werden. Ich habe die Ziele und die Vorgehensweise der Untersuchung verstanden. Ich weiß, dass ich die Möglichkeit habe, jederzeit Fragen zu stellen. Ich nehme freiwillig an dieser Untersuchung teil. Namen und Adressen werden nicht erhoben und alle aus meinen Akten entnommenen Daten werden nur mit einer ID-Nummer versehen. Das heißt, die Daten werden in anonymer Form erhoben. Ich kann diese Einwilligung jederzeit widerrufen, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Eine Kopie dieser Einwilligungserklärung wird in der XXXX aufbewahrt. Die erhobenen Informationen werden im Institut xxxx elektronisch erfasst und ausgewertet. Diese Dokumente werden für 10 Jahre gesichert aufbewahrt und dann vernichtet. Mir ist bekannt, dass der Datenschutz strikt gewahrt wird. Die erhobenen Daten werden Dritten nicht zugänglich gemacht. Die wissenschaftliche Auswertung der Untersuchungsergebnisse, das heißt speziell auch der Daten zur xxxx, Alter und Geschlecht, zum xxxx und xxxx erfolgt ausschließlich in anonymisierter und zusammenfassender Form. Rückschlüsse auf Einzelpersonen sind nicht möglich. Mir wurde versichert, dass Untersuchungsergebnissen den entspricht. der Umgang Vorgaben des mit meinen Daten und den Bremischen Datenschutzgesetzes Ich bin damit einverstanden, an der Untersuchung teilzunehmen und willige in die entsprechende Verarbeitung meiner Daten ein. Name und Vorname _______________________________ Ort und Datum ______________________________________________________ Verpflichtung des Instituts XXXX Als Projektleiter und verantwortlicher Wissenschaftler dieses Forschungsprojekts werde ich dafür Sorge tragen, dass alle Erfordernisse des Bremischen Datenschutzgesetzes berücksichtigt werden und dass die Daten nicht für kommerzielle Zwecke, sondern nur für das Untersuchungsziel verwendet werden. Bremen, den ______________________________________ (Unterschrift Projektleiter)