Telefon-Notiz Kraftfahrzeug

Telefon-Notiz Kraftfahrzeug- und Haftpflichtschaden
Krafthaftpflicht Kasko Haftpflicht
(Bitte betroffene Schadenart durchkreuzen)
An
SchadenService: ____________
von ___________________ Datum: _______________
_
(Mitarbeiter/in – bitte deutlich)
Direktion
Anrufer: ____________________________ Tel.: ________________
_
(z.B.: VN, Anspruchsteller, Werkstatt)
über Neuschaden zur VS-Nr.: _____________________________________
A. Versicherungsnehmer = VN (2–5 nur bei KFZ-Schaden ausfüllen)
(Stempel VEP)
1. Vers.-Nehmer
Name
Anschrift
Tel.-Nr.
2. Fahrzeug-Führer
Name
Anschrift
Tel.-Nr.
Hat der Lenker vor Unfall Alkohol getrunken? ja nein Blutprobe? ja nein 3. Führerschein
des Fahrzeugführers
4. vers. Fahrzeug
Ausstellungsbehörde
Klasse
5. Fahrzeugschaden VN
Teilkasko S-Höhe ca. ___________ EUR
Art (PKW, LKW etc.)
B. Geschädigter = Anspruchsteller (Ast)
1. Anspruchsteller
2. Fahrzeugschaden Ast
ausgestellt am
Marke/Typ
Baujahr
Leasing ja nein amtliches Kennzeichen
Vorsteuerabzug: ja nein Vollkasko SB __________________ EUR
(sofern mehrere, Abschnitt B, in neuem Formular erneut ausfüllen)
Name
Anschrift
Tel.-Nr.
Vorsteuerabzug: ja nein Arbeitgeber
Tel.-Nr.
Art (PKW, LKW etc.)
Marke/Typ
Baujahr
km-Stand
frühere Unfälle: nein ja , nämlich:
Leasing ja nein amtliches Kennzeichen
geschätzte Instandsetzungskosten:
ca. _____________________ EUR
3. Versicherer
des beschädigten
Fahrzeuges
C. Sonstige Schäden
insbesondere Allgemeine
Haftpflichtschäden
Vollkasko-/Teilkasko-Versicherung bei
Selbstbeteiligung EUR
Kfz-Haftpflichtversicherung bei
Policen-Nummer
Policen-Nummer
Sachschäden
nein ja , nämlich:
S-Höhe _________________ EUR
Personenschaden
nein ja , nämlich:
D. Schadendaten:
1. Zeit
Tag/Monat/Jahr
2. Ort
Ort
3. Zeugen
Name
Anschrift
Tel.-Nr.
Name
Anschrift
Tel.-Nr.
4. Polizei
Uhrzeit
Straße
nähere Angaben
nein ja , von Polizeistelle:
Gebührenpflichtig verwarnt? nein ja , nämlich VN AST Tagebuch-Nr.:
E. Besichtigungsmöglichkeiten
bei
F. Schadenhergang:
Aufgefahren
Anschrift
Vorfahrt verletzt
Tel.-Nr.
Parkendes Kfz beschädigt
Links abgebogen
Fortsetzung Rückseite unter C.
G. Veranlaßt wurde:
Auftrag am ________________________ an Sachverständiger _________________________________________________
Telefonische Vorabmeldung an Frau/Herrn _________________________________________ bei: _____________________
(Dir., KDC, FD, S-Service)
HK.2i.5270/09.09
Die Auszahlung einer Entschädigung in Höhe von ____________________________________ EUR
H. Konto und Quittung
(siehe Rückseite H. und I.)
Platz für S-Nr.:
____________________________________
Unterschrift (Mitarbeiter/VEP)
Telefon-Notiz Sachschaden
An
Direktion Dortmund (C)
Feuer Einbruch Wasser Sturm
Glas Sonstiges
(Bitte betroffene Schadenart durchkreuzen)
von ___________________ Datum: _______________
_
(Mitarbeiter/in – bitte deutlich)
Direktion Köln (E)
Anrufer: __________________________________________
(z.B.: VN, VEP)
Tel.: ____________________________________________
über Neuschaden zur VS-Nr.: _____________________________________
A. Versicherungsnehmer = VN
Name
(Stempel VEP)
Anschrift
Tel.-Nr.
B. Schadendaten
Schadentag:
Uhrzeit:
Polizei: nein ja , nämlich von Polizeistelle:
Schadenort:
Tagebuch-Nr.
C. Schadenhergang:
D. Was ist versichert?:
z.B. Hausrat, Gebäude, Geschäftsinhalt, Reisegepäck usw.
E. Was wurde beschädigt (Schadenhöhe)?:
Beschädigt wurden
z.B. Teppich, Waschmaschine, Baukran-Nr. _____ , Schornstein, Scheibe 156x212 cm
Schadenumfang
z.B. verzogen, z.T. oder ganz unbrauchbar, Restwert beachten
Schadenhöhe
ca.
EUR
Vorsteuerabzug: ja nein VN ist mit einer Entschädigung in Höhe von _____________________________ EUR einverstanden
F. Besichtigungsmöglichkeiten
bei
G. Veranlaßt wurde:
Telefonische Vorabmeldung an Frau/Herrn ____________________________________________ bei: __________________________
Anschrift
Tel.-Nr.
(Dir., KDC, FD, S-Büro)
Die Auszahlung einer Entschädigung in Höhe von _______________________________________ EUR
__________________________
Unterschrift (Mitarbeiter/VEP)
H. Konto
Überweisung auf Konto VEP VN/Ast Nr.: ____________________________________ BLZ: _______________________________
Name und Sitz des Geldinstituts: _____________________________________ Kontoinhaber: ___________________________________
I. Quittung:
Die Entschädigung in Höhe von ____________________________________ EUR habe ich erhalten.

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