..............................den, ....................... Name: ................................................... .............................................................. Geburtsname: ....................................................................................................... Vorname: ....... ..................................................................................................... Geburtstag: .......................................................................................................... Geburtsort: ........................................................................................................... Wohnort: .............................................................................................................. Straße: ................................................................................................................. Antrag auf Erteilung eines Ersatzfahrlehrerscheines Ich besitze die Fahrlehrererlaubnis Klasse: ................................ ........................... ausgestellt vom: ................................................................................................... am ................................................ Listen-Nr.: ..................................................... Der Fahrlehrerschein ist W W in Verlust geraten gestohlen Den Verlust/Diebstahl habe ich am .............. der Polizeibehörde in .......................... W W gemeldet nicht gemeldet. Kurze Angabe, wann und wo der Fahrlehrerschein verloren bzw. gestohlen wurde: ........................................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Ich versichere, dass mir die Fahrerlaubnis nicht vorläufig oder endgültig entzogen worden ist, kein Entziehungsverfahren anhängig ist und der Fahrlehrerschein nicht hinterlegt wurde. Wenn sich der Orginal-Fahrlehrerschein wieder auffindet, werde ich den ErsatzFahrlehrerschein zurückgeben. ........................................................................ Unterschrift Nicht vom Antragsteller auszufüllen Beschluß Rastatt, den 1. Anfrage KBA [ ] Vordruck [ 2. Auskunft aus dem KBA [ ] keine Vormerkung [ ] siehe Anlage 3. WV. Landratsamt Rastatt -Straßenverkehramt- 1. Fahrlehrerschein wieder aufgefunden 2. z.d.A. .......................................................... Unterschrift ] EDV