Vordruck für Behandlungsverfügung und Patientenverfügung und Vorerkrankungen Wenn Sie irgendwann einmal schwer erkranken sind Sie nicht mehr entscheidungsfähig . Selbst wenn Sie entscheidungsfähig sind, wird es Ihnen schwer fallen, eine vernünftige Entscheidung zu fällen. Es hat deshalb Vorteile vorher die wesentlichen Punkte festzulegen. Dieses betrifft sowohl 1. wo will ich behandelt werden 2. wie will ich behandelt werden. Vor allem wie lange. Es ist nicht einfach dieses zu entscheiden, denn man muss sich mit dem eigenen Ende auseinandersetzten ein dritter Teil ist eine Vordruck , damit im Notfall die Behandler über Ihre Erkrankungen und aktuelle Medikation informiert sind. Als weiteres hat es einen Vorteil, wenn sie eine kleinere Kopie davon in Ihrer Brieftasche mit sich führen. Mit freundlichen Grüssen © W. Grünefeld; Praxis für Schmerzmedizin Grünefeld, Parkweg 35, 4051 Basel Tel.: 0041612287601 Fax: 0041612287602 Behandlungsverfügung von …………………………………………… Name …………….…………………………….. Vorname ……………………………..………… Geburtsdatum ………………………………………………………..……… ………………… …………………..……………………… Strasse PLZ Ort …………………………………………… Telefon …………………………….………… …………………..……………………… Handy/Natel Eine Behandlung und auch die Einweisung durch den Rettungsdienst in ein Krankenhaus verweigert, welches nicht für die aufgelisteten Krankheitsbilder nachfolgende Behandlungsmöglichkeiten (OPS) anbietet und dadurch keine Therapie auf dem heutigen Stand der Medizin anbieten kann. Dieses sowohl bei nachgewiesene Erkrankung, wie aber auch bei Verdacht auf die Erkrankung o Herzinfarkt und instabile Angina pectoris Herzerkrankungen o Katheterlabor nach Richtlinien (mindestens 200 Eingriffe) Linksherzkatheter innerhalb Door-Balloon Zeit von 30 min mit Ballondilatation und . o Intensivstation nach DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivund Notfallmedizin) Kriterien, nach gewiesen durch die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8-980) Lungenembolien o Intensivstation nach DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivund Notfallmedizin) Kriterien, nach gewiesen durch die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbeh andlung (OPS 8-980) Generalisierten Entzündungen (genannt Sepsis) und notwendige Intensivmedizinische Behandlung o Intensivstation nach DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivund Notfallmedizin) Kriterien, nach gewiesen durch die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (OPS 8-980 Schlaganfall / transitorische ischämische Attacke o Stroke unit mit der Erbringung der OPS 8-981 neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Ort : ………..…………………… Datum:…………..…………… Unterschrift:…………………………………………. © W. Grünefeld; Praxis für Schmerzmedizin Grünefeld, Parkweg 35, 4051 Basel Tel.: 0041612287601 Fax: 0041612287602 Patientenverfügung von …………………………………………… Name …………….…………………………….. Vorname ……………………………..………… Geburtsdatum ………………………………………………………..……… ………………… …………………..……………………… Strasse PLZ Ort …………………………………………… Telefon …………………………….………… …………………..……………………… Handy/Natel Im Falle einer schweren Erkrankung mit Aufhebung meiner Geschäftsfähigkeit ordne ich hiermit an: Die Einleitung einer medizinischen Behandlung ist vollumfänglich mit der Nutzung aller heutigen Möglichkeiten der Intensivmedizin durchzuführen. Sollte es sich aber im Verlauf der Behandlung ergeben, dass nicht mit einer Wiederherstellung meiner geistigen Leistungsfähigkeit zu rechnen ist und ich ein Pflegefall bleiben werden, ist die Behandlung einzustellen. Im Falle, dass ich ein Pflegefall werde, wird von mir die Einstellung der Ernährung verfügt. Einzig die Flüssigkeitszufuhr ist erlaubt. Weiterhin soll vollumfänglich eine Linderung von belastenden Symptomen (Schmerzen, Luftnot, Unruhe , Angst etc.) erfolgen. Hierbei ist dann auch eine kontinuierliche Beruhigung/Sedierung durchzuführen. Als meinen gesetzlichen Vertreter für (nicht zutreffendes bitte streichen) 1. Person : Gesundheitssorge/ Aufenthaltsbestimmung /Vermögenssorge /Wohnungsangelegenheiten /Vertretung gegenüber Behörden oder in gerichtlichen Verfahren / Entscheidung über den Fernmeldeverkehr des Betroffenen und über die Entgegennahme und das Öffnen und Anhalten der Post setze ich ein …………………………………………… Name …………….…………………………….. Vorname ……………………………..………… Geburtsdatum ………………………………………………………..……… ………………… …………………..……………………… Strasse PLZ Ort …………………………………………… Telefon …………………………….………… …………………..……………………… Handy/Natel 2. Person falls Person 1 nicht geschäftsfähig Gesundheitssorge/ Aufenthaltsbestimmung /Vermögenssorge /Wohnungsangelegenheiten /Vertretung gegenüber Behörden oder in gerichtlichen Verfahren / Entscheidung über den Fernmeldeverkehr des Betroffenen und über die Entgegennahme und das Öffnen und Anhalten der Post setze ich ein …………………………………………… Name …………….…………………………….. Vorname ……………………………..………… Geburtsdatum ………………………………………………………..……… ………………… …………………..……………………… Strasse PLZ Ort …………………………………………… Telefon …………………………….………… …………………..……………………… Handy/Natel Unterschrift Ort : ……………………………….… Datum:…………… Unterschrift:……………………. © W. Grünefeld; Praxis für Schmerzmedizin Grünefeld, Parkweg 35, 4051 Basel Tel.: 0041612287601 Fax: 0041612287602 Vorerkrankungen und Medikamente …………………………………………… Name …………….…………………………….. Vorname ……………………………..………… Geburtsdatum ………………………………………………………..……… ………………… …………………..……………………… Strasse PLZ Ort …………………………………………… …………………………….………… Telefon …………………..……………………… Handy/Natel Operation Vorerkrankungen Allergie Medikament Medikament Dosis © W. Grünefeld; Praxis für Schmerzmedizin Grünefeld, Parkweg 35, 4051 Basel Tel.: 0041612287601 Fax: 0041612287602
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