Nie mehr verrückt - was gibt es Neues in der Therapie der

Nie mehr verrückt - was gibt es Neues in der Therapie
der Schizophrenie
W. Strik
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
UPD Bern
Hasan et al, 2013
Hasan et al, 2013
NICE guidelines 2014
Psychosis and schizophrenia in adults
 Früherkennung
 Beurteilung durch Fachärzte
 Schwerpunkt auf Kombination pharmakologischer mit psychologischen und sozialen Interventionen
 Pharmakologische Behandlung durch Fachärzte, erst nach Auftreten spezifischer Symptome
 Somatische Gesundheitsvorsorge
 Rauchen, metabolische Parameter, Ernährung
 Recovery
 Soziale und berufliche Integration
 Behandlungskontinuität (ICM)
 Patientenorientierung und Unterstützung von Betreuern
 Verfügbarkeit und Individualisierung der psychiatrischen Dienste
 Einbezug des Patienten und von Betreuern
 Systematik im Behandlungsplan und regelmässige Überprüfung der Therapiestrategie
 Berücksichtigung des Patientenwillens, einschl. Ablehnung pharmakologischer Behandlung
Treatment options to prevent psychosis
 If a person is considered to be at increased risk of developing psychosis:
 offer individual cognitive behavioral therapy (CBT) with or without family intervention [new 2014]
 Do not offer antipsychotic medication:
 to people considered to be at increased risk of developing psychosis or
 with the aim of decreasing the risk of or preventing psychosis. [new 2014]
 Do not start antipsychotic medication for a first presentation of sustained
psychotic symptoms in primary care unless it is done in consultation with a
consultant psychiatrist
NICE, 2014
Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a
multiple-treatments meta-analysis
Leucht S et al, Lancet 2013. 382:951-62

15 Antipsychotika

212 Studien
43049 Teilnehmer

geringe Unterschiede
in der Wirksamkeit

Relevante
Unterschiede der
Nebenwirkungen


NW-Profile
Rangordnungen
000
Richtlinien für Clozapin
Warnez et al., BMC Psychiatry. 2014;14:102
12
Valproate for schizophrenia (Review)
Schwarz C, Volz A, Li C, Leucht S (2010)
 Based on available randomised controlled trial-derived evidence there is
nothing to support or refute the use of valproate in the treatment of
schizophrenia, either alone or in combination with antipsychotic medication.
 …according to one important study the combination therapy may lead to a
quicker clinical response…
Horowitz et al., 2014
Reduktion der grauen Substanz nach Antipsychotika-Therapie
Zusammenfassung
 Strukturelle Veränderungen
 kumulativ dosisabhängig von Antipsychotika
 können negative Auswirkungen auf Symptomatik und soziale
Funktionsfähigkeit haben
 Richtlinien zur antipsychotischen Langzeitbehandlung sollten angepasst
werden
 möglichst niedrige antipsychotische Dosierungen
 Zurückhaltung bei anderen Indikationen (z.B. affektive oder
Persönlichkeitsstörungen)
 Neurotoxizität der Psychose selbst
 Verdacht, aber (noch?) keine Evidenz
 Sehr relevant für den klinischen Alltag:
Konkurrenz zur Hypothese der Neurotoxizität von Neuroleptika
 Dringender Klärungsbedarf!
Gewicht und Prolaktin unter Antipsychotika allein (rot) und in
Kombination mit Metformin (blau)
Wu et al., Am J Psychiatry, 2012; 169:812-21
8
Psychotherapie

Die Qualität der Verblindung (bzw. Maskierung) beeinflusst die
Studienergebnisse


Keine Hinweise auf einen Publikations-Bias


Überraschend: kein Unterschied zwischen Standardbehandlung und
alternativen Therapien (z.B. Gruppentherapie oder kognitive Remediation)
Die aktuelle Datenlage erlaubt es noch nicht, CBT zu
propagieren




Bei Studien mit maskiertem Therapiearm war der Effekt der CBT auf positive
Symptome nicht signifikant
keine Wirksamkeit der CBT bei negativen Symptomen in Metaanalysen
Effekt auf psychotische Symptomatik „gering“
Grosse, methodisch solide Studie von 2008: keine Wirksamkeit gegen
Rückfälle
Kognitive Therapie scheint ein Alternative bei Schizophrenie,
wenn sich ein Patient entschlossen hat, keine antipsychotische
Medikation einzunehmen
Pathophysiologie der akustischen verbalen Halluzinationen
und neue Therapieverfahren
Eugen Bleuler
 Schizophrenie = «Spaltungsirresein»
 Dissoziation psychischer Funktionen
 «Denken – Fühlen – Wollen»
 Unterschiedliche Ausprägung in verschiedenen Patienten
 Hirnbiologisch nicht definiert
Grundannahmen: Psychose
 Der gemeinsame Nenner von Psychosen ist eine grundlegende Störung der
Kommunikation
 Wichtige Domänen der Kommunikation sind
 Sprache
 Affekte (Prosodie, Gesichtsausdruck, vegetative Reaktionen usw.)
 Psychomotorik („Körpersprache“)
 Diese Domänen sind emergente Eigenschaften spezifischer, neuroanatomisch
definierter sensorimotorischer Systeme
Functional neuroanatomy of psychotic symptoms
Behaviour
Brain System
Language System
Language
Left frontotemporal regions (Broca’s,
Wernicke’s, arcuate fascicle, …)
Limbic System
Emotions
orbitofrontal, amygdala,
n. accumbens, thalamus, ventral
hippocampus
Motor Loop
Movements
Dorsolateral prefrontal cortex, SMA,
basal ganglia, thalamus, s. nigra,
ACC
Symptom Patterns
Formal thought disorders
Auditory verbal hallucinations
Delusional mood, paranoid
ideas of reference, threat or
abnormal power
Catatonia, stereotypies,
hyperkinesia, sequencing
coordination, ambivalence
www.puk.unibe.ch/BPS
Personal Space in Schizophrenia
(Schoretsanitis et al, submitted)
paranoid power
paranoid threat
CBF Perfusion [ml/100g/min]
Brain perfusion and formal thought disorders in schizophrenia
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
left posterior STG
CBF = 49.5+ 3.6*TLC
R² = 0.8835
0
10
20
30
TLC
Correlation between “Thought, Language, and Communication (TLC)” and baseline-CBF
Horn et al. (2009) Br J Psychiatry
Activation of Heschl Gyrus during
hallucination
Verbal auditory hallucinations
Auditory stimulation
Kompus et al., 2011
Dierks et al. 1999
Jardri et al. 2011
TMS treatment using Neuronavigation
rTMS Left T3/P3
Slotema et al. 2014
Auditory Verbal Hallucinations
Cerebral blood flow (ASL) before & after TMS Therapy of AVH in 12
schizophrenia patients
Kindler et al. (2012) Biol Psychiatry
Prediction of treatment response
Homan et al (2012) Transl Psychiatry
tDCS-Therapy
Change of clinical symptoms
after tDCS-therapy of hallucinations
38
Change of neuronal activity after
tDCS therapy
relative cerebral activity (CBF)
before
after
Homan et al. , AJP 2011
tDCS AV-Hallucinations
(Brunelin et al. AmJPsy 2012)
Disentangling Psychosis – From Symptoms to Brain Systems
Independent replication study (N=44); Stegmayer et al, submitted
First studies
Function
Structure
BPS
SMA sx ↑
SMA sx ↑
ACC sx ↓
Schophrenia
«Motor Behaviour»
(movement & volition)
Stegmayer et al. 2014
Psychiatry Res: Neuroimaging
Ventral striatum dx ↓
Ventral striatum dx ↓
Amygdala sx ↑
IFG sx ↓
Heschl’s dx ↑
«Affectivity»
(power & threat)
Stegmayer et al. 2013
Neuroimage Clinical
STG sx ↓
«Language»
(FTD & AVH)
Horn et al. 2009
Br J Psychiatry
Social
Mind
Brain
large scale
networks
cognition
task specific activation patterns
(working memory, theory of mind… thoughts, self, planning…)
sensorimotor
systems
behavioral
domains
language
local
circuits
Wernicke
Broca
neurons
Gutamatergic
Neurons
synapses
molecules
GABAInterneurons
emotions
ventral
Striatum
orbitofrontal
cortex
motor behaviour
motor
cortex
basal
ganglia
Behavioral domains, related brain systems and psychotic symptoms
Bern Psychopathology Scale (BPS) www.puk.unibe.ch/BPS
Behavior
Language
Neuronal System
Language System
Left dominant frontotemporal
regions (Broca’s, Wernicke’s,
arcuate fascicle)
Emotions
Limbic System
orbitofrontal, Amygdala,
N. Accumbens, Thalamus, ventral
hippocampus
Movements
Motor Loop
Dorsolateral prefrontal cortex, SMA,
basal ganglia, Thalamus, S. nigra,
ACC
Symptom Patterns
 Formal thought
disorders
 Auditory verbal
Hallucinations
 Paranoid ideas of
reference, threat or
increased power,
«Wahnstimmung»
 Catatonia, stereotypies,
hyperkinesia, disorders
of sequencing and
coordination
Vergleich von Studien mit hohem und niedrigem Risiko für einen Bias
Jauhar S. et al., British Journal of Psychiatry. 2014;204:20-29
27
Kognitive Therapie bei unmedizierten Patienten
Morrison et al., Lancet. 2014;383:1395-1403
28
Verständnis und Ausdruck von Gesten
Walther et al., Schizophrenia Bulletin. 2015;41:338-345
31

Bei Schizophrenie existiert ein nichtverbales Kommunikationsdefizit


Insbesondere Schwierigkeiten bei Ausdruck und Verständnis von Gesten
Unabhängig von übergeordneten kognitiven Fähigkeiten wie
Arbeitsgedächtnis
 Verständnis von Gesten («soziale
Kompetenz») korreliert mit der Fähigkeit
zum Ausdruck von Gesten
(«Negativsymptom»)



systemspezifische, sensomotorische Dimension
Verständnis und Ausführung komplexer Bewegungsabläufe, mit erheblicher
Relevanz für die zwischenmenschliche Kommunikation
Bisher zu wenig untersuchte Domäne der Kommunikation mit schizophrenen
Patienten
Grundannahmen: Hirnsysteme
 Hirnsysteme sind homeostatisch
 Negative feedback-Loops
-

(erregende und hemmende Komponenten in funktionellem Gleichgewicht)
Der Output wird durch externen Input moduliert
-
(«information processing»)
 Abnorme Systemzustände homeostatischer Loops
 Insuffizienter inhibitorischer Feedback:
maximale Erregung
 Exzessiver inhibitorischer Feedback :
Blockade
 Verzögerter Feedback:
Aufschaukeln
Modelling the homestatic balance of
sensorimotor systems in psychopathology
Logjam
mutism
threat
akinesia
Homeostasis
Rush
incoherence
power
hyperkinesia
Bern Psychopathology Scale
Language Domain
BPS global severity
Language related brain regions
2) Wernicke area
4) Motoric area
Motor cortex controls
speech motoric
3) Broca Area
speech
generation
1B) Auditory Cortex
processing of auditory
and visual information
1A) Visual Cortex
processing of written
words
processsing of spoken
words
Arcuate fasciculus
Correlations of FTD with structure and function in the
language system
Gray matter reduction / severity of FTD
Hyperperfusion / severity of FTD
Horn et al (2009) Br J Psychiatry
Behavioral domains, related brain
systems and psychotic symptoms
Bern Psychopathology Scale (BPS)
Behavior
Language
www.puk.unibe.ch/BPS
Neuronal System
Language System
Left dominant frontotemporal
regions (Broca’s, Wernicke’s,
arcuate fascicle)
Emotions
Limbic System
orbitofrontal, Amygdala,
N. Accumbens, Thalamus, ventral
hippocampus
Movements
Motor Loop
Dorsolateral prefrontal cortex, SMA,
basal ganglia, Thalamus, S. nigra,
ACC
Symptom Patterns
 Formal thought
disorders
 Auditory verbal
Hallucinations
 Paranoid ideas of
reference, threat or
increased power,
«Wahnstimmung»
 Catatonia, stereotypies,
hyperkinesia, disorders
of sequencing and
coordination
Katatonie
Prevalence rates
100%
100%
90%
90%
80%
80%
NSS
70%
70%
60%
60%
50%
40%
max
50%
max
min
40%
min
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
FE no med
FE med
Chronic no
med
Chronic med
FE no med
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
Dyskinesia
Parkinsonism
70%
60%
FE med
Chronic no
med
Chronic med
Catatonia
60%
50%
40%
max
50%
max
min
40%
min
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
?
0%
FE no med
FE med
Chronic no
med
Chronic med
Walther & Strik 2012 Neuropsychobiology
FE no med
FE med
Chronic no
med
Chronic med
56
Motor Disorders in Schizophrenia

Conceptual Overlap
(Walther & Strik 2012 Neuropsychobiology)



Neurological soft signs / Dyskinesia / Parkinsonoid / Catatonia
In untreated patients / after treatment reduced or increased
Clinical assessment of movements unreliable: Hypokinesia in PANSS vs. BPS
(Walther et al 2009 Psychiatry Res; Bracht et al 2012 Psychiatry Res)

cortico-subcortical connections insufficient, cortical "compensation"



Quantitative movement correlates with perfusion of motor talamic nucluei only in controls
(Walther et al. 2011 Psychiat Res: Neuroimaging)
Quantitative movement correlates with Integrity of white matter below SMA only in schizophrenia patients
(Walther et al. 2011 Neurobiol Dis)
Quantitative movement correlates with
(Bracht et al 2013 Schizophrenia Res)
-

cortiko-cortikal connection SMA-pre-SMA in schizophrenia
cortiko-basal connections SMA/M1 in healthy controls
Left SMA Volume correlates with motor disorders (BPS)
(Stegmayer et al 2014 Psychiat Res: Neuroimaging)

Communicative gestures are impaired in 2/3 of schizophrenic Patients
(Walther et al 2013 Neuropsychologia, Walther et al 2013 Cortex)

Disorganized behaviour is associated with instable Movement Patterns
(Walther et al 2014 Schizophr Bull)
Titel der Präsentation (ändern unter Ansicht>Fusszeile)
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