Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nf,
Versicheden-Nr
Status
Arzt-Nr
I
rtir Rehabilitationssport
I
ttir Funktionstraining
56
RehabilitationssporUFunktionstraining werden von den Krankenkassen
insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.
Dat0m
I
Arztliche Verordn ung
fü
r Rehabi itationssport/Fun ktionstraini n g
I
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
Empfohlene Rehabilitationssportart
Gvmnastik
(airch im Wasser)
[-lr"*"nrnssspiete
I
I
Empf ohlene Fun ktionstrainingsarten
[--l ,","nr",n,",,n
Scnwimmen
[--lsonstige
l-l
r,o"t"nsymnastik
[l
*""r"rnymnastik
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der
Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Rehabilitationssport ist notwendig für
Funktionstraining ist notwendig für
I
UO
I
trO Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
Asthma bronchiale
12 Monate (Richtwert)
f-|24
I I
Morbus Parkinson
Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen
Krankheiten/Behinderungen bei
schwerer Beeinträchtigung der
Bewegl ichkeiVMobi ität
I
[--l Blindheit, in den letzten 12 Monaten
I I vor Antragsstellung eruvorben
Chronischer-obstruktiver
I
[--l
trn,o,"r skterose
Kollagenosen
Doppelamputation
[--l
vustetoystrophie
Morbus Bechterew
Epilepsie,
f_l Niereninsuffizienz,
I lterminal
l-l
lnfantiler
| Zerebralparese
Osteoporose
Organische
Hirnschädigung
Glasknochen
|
| Fibromyalgie-Syndrome
Lungenkrankheit (COPD)
therapieresistent
f__l
|
I Mukoviszidose
[--l
uurr"n-syndrom
Morbus Bechterew
[--l
potyartrrosen, schwer
notyn"uropathie
Psoriasis-Arthritis
Querschnittlähmung,
schwere Lähmung
(Paraparese, Paraplegie,
Rheumatoide Arthritis
Tetraparese,Tetrap leg ie)
Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins
f-l 28 behinderter
oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
I I
ltrr
I I I
a
o
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o
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N
N
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e
E
I Ubungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
!?ngere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des
Ubungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.
I
trO Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
Zro
Monate (Richtwert)
Bei weiteren Verordnungen..für Rehabilitationssporl und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in
der Lage ist, die erlerntön Übungen selbständig und eigenverantwortliciiäurchzuführen
s
a
f,
d
Muster 56 (7.201
1)
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
;
I
I
90 Ubungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) als Erstverordnung
45 Ubungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) bei weitererVerordnung
nur bei Belastbarkeit < 1,4 WatVkg Körpergewicht
I
I 120 Ubungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerle) bei Kinderherzgruppen
tttl
I I
I
I Ubungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Längere Leistungsdauer, wenn bei.kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen
die langfristige Durchführung des Ubungsprogramms in Eigenverantwortung nicht
oder noch nicht möglich ist.
I
OU
Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte)
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
für Rehabilitationssport/Funktionstraining
1 mal
I
2 mal
a mat, Begründung
Für die ärztliche Verordnung ist die
Nr. 01621 EBM berechnungsfähig
/ Unterschrift des Arztes
Antrag auf Kostenübernahme
Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden
Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
f l lch nehme am Rehabilitationssporl./ I
I I
I lFunktionstrainingbereitsteilseit I 1 I I
i
Datum
lllllt
I
Unterschrift des Versicheden
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
Die Kosten werden entsprechend der bestehenden Vereinbarung übernommen zur Durchführung und Finanzierung des
f-l
|
f*
Rehabilitationssports
Funktionstrainings
| gemäß S 43 Abs.1 Satz 1 SGB V
i.V. m. $ 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB lX
I
uO Übungseinheiten
I
trO übungseinheiten /36 Monate
I I I
/18 Monate
lübunsseinheiten
90 Ubungseinheilen /24 Monate
(Herzgruppen)
1 20 Übungseinheiten / 24 Monate
(Kinderherzgruppen)
45 Übungsein heiten / 1 2 Monate
(Herzgruppen)
rürdenZeitraum""'l
IIIII
gemäß $ 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V
i.V. m. $ 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB lX
Anzahl wöchentlicher
Ü bu n gsveranstaltu n gen
1 mal
für die Dauer von
I-t,
Monaten
ZroMonaten
tl
Monaten
lränsstens.'l
IIIII
|||t
Datum
Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass ein
Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse weiter besteht
I

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