Antrag auf Kostenübernahme Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nf, Versicheden-Nr Status Arzt-Nr I rtir Rehabilitationssport I ttir Funktionstraining 56 RehabilitationssporUFunktionstraining werden von den Krankenkassen insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt. Dat0m I Arztliche Verordn ung fü r Rehabi itationssport/Fun ktionstraini n g I verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n) Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings Empfohlene Rehabilitationssportart Gvmnastik (airch im Wasser) [-lr"*"nrnssspiete I I Empf ohlene Fun ktionstrainingsarten [--l ,","nr",n,",,n Scnwimmen [--lsonstige l-l r,o"t"nsymnastik [l *""r"rnymnastik Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich Rehabilitationssport ist notwendig für Funktionstraining ist notwendig für I UO I trO Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte) Asthma bronchiale 12 Monate (Richtwert) f-|24 I I Morbus Parkinson Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Bewegl ichkeiVMobi ität I [--l Blindheit, in den letzten 12 Monaten I I vor Antragsstellung eruvorben Chronischer-obstruktiver I [--l trn,o,"r skterose Kollagenosen Doppelamputation [--l vustetoystrophie Morbus Bechterew Epilepsie, f_l Niereninsuffizienz, I lterminal l-l lnfantiler | Zerebralparese Osteoporose Organische Hirnschädigung Glasknochen | | Fibromyalgie-Syndrome Lungenkrankheit (COPD) therapieresistent f__l | I Mukoviszidose [--l uurr"n-syndrom Morbus Bechterew [--l potyartrrosen, schwer notyn"uropathie Psoriasis-Arthritis Querschnittlähmung, schwere Lähmung (Paraparese, Paraplegie, Rheumatoide Arthritis Tetraparese,Tetrap leg ie) Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins f-l 28 behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen I I ltrr I I I a o a o :f ! N N ei e E I Ubungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten !?ngere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Ubungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist. I trO Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) Zro Monate (Richtwert) Bei weiteren Verordnungen..für Rehabilitationssporl und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlerntön Übungen selbständig und eigenverantwortliciiäurchzuführen s a f, d Muster 56 (7.201 1) Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für ; I I 90 Ubungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) als Erstverordnung 45 Ubungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) bei weitererVerordnung nur bei Belastbarkeit < 1,4 WatVkg Körpergewicht I I 120 Ubungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerle) bei Kinderherzgruppen tttl I I I I Ubungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten Längere Leistungsdauer, wenn bei.kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Ubungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist. I OU Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining 1 mal I 2 mal a mat, Begründung Für die ärztliche Verordnung ist die Nr. 01621 EBM berechnungsfähig / Unterschrift des Arztes Antrag auf Kostenübernahme Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort f l lch nehme am Rehabilitationssporl./ I I I I lFunktionstrainingbereitsteilseit I 1 I I i Datum lllllt I Unterschrift des Versicheden Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse Die Kosten werden entsprechend der bestehenden Vereinbarung übernommen zur Durchführung und Finanzierung des f-l | f* Rehabilitationssports Funktionstrainings | gemäß S 43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V. m. $ 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB lX I uO Übungseinheiten I trO übungseinheiten /36 Monate I I I /18 Monate lübunsseinheiten 90 Ubungseinheilen /24 Monate (Herzgruppen) 1 20 Übungseinheiten / 24 Monate (Kinderherzgruppen) 45 Übungsein heiten / 1 2 Monate (Herzgruppen) rürdenZeitraum""'l IIIII gemäß $ 43 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V. m. $ 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB lX Anzahl wöchentlicher Ü bu n gsveranstaltu n gen 1 mal für die Dauer von I-t, Monaten ZroMonaten tl Monaten lränsstens.'l IIIII |||t Datum Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse weiter besteht I
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