Fragebogen für Mandanten - PKV

PKV-ANWALT
CLEMENS HOF
RECHTSANWALT
MAG.
MANDATSFRAGEBOGEN
JUR.
Kalckreuthstr. 10
10777 Berlin
tel.: 030 - 420 923 46
fax: 030 - 886 836 59
email: [email protected]
web: www.pkv-anwalt.de
Bitte beachten Sie: Das Mandat kommt erst mit Annahme durch den Rechtsanwalt zustande.
Kosten entstehen für Sie erst, wenn der Mandatsvertrag abgeschlossen wird. Hierzu erhalten Sie von
Rechtsanwalt Hof gesonderte Unterlagen. Mandatsanfragen ohne Übersendung des Bogens oder
mit unvollständig ausgefülltem Bogen werden nicht angenommen. Falls das Mandat abgelehnt
wird oder Sie die Anfrage zurückziehen, wird der Bogen aus Datenschutzgründen sofort vernichtet.
1.
Sind Sie selbst Versicherungsnehmer (VN) (ja/nein)?
(Prüfen Sie etwa: Lautet der Versicherungsschein auf Ihren Namen?)
Bei nein bitte ergänzend 2. ausfüllen
a) Name VN:
b) Vorname VN:
c) Geburtsdatum VN:
d) Straße & Hausnummer VN:
e) PLZ & Ort VN:
f) Telefon:
g) Email:
h) ggf. Fax:
2.
Ergänzungen zu 1. (nur, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer sind!)
a) Name:
b) Vorname:
c) Geburtsdatum:
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d) Straße, Hausnummer:
e) PLZ, Ort:
f) Telefon:
g) Email:
h) ggf. Fax:
3.
Angaben zur PKV
a) Name der Privaten Krankenversicherung:
b) Versicherungsnummer:
c) Name des versicherten Tarifs:
4.
Angaben zur Vorkorrespondenz:
a) Haben Sie sich bereits bei Ihrer PKV schriftlich beschwert (ja/nein)?
Falls ja: Fügen Sie bitte die Antwort der Versicherung in Kopie bei
b) Haben Sie sich bereits an den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung
gewandt (nein/wenn ja: Aktenzeichen des Ombudsmanns)?
Falls ja: Fügen Sie bitte Aktenzeichen und Antwort des Ombudsmanns in Kopie bei
c) Haben Sie sich bereits an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) gewandt
(nein/wenn ja: Aktenzeichen der BaFin)?
Falls ja: Fügen Sie bitte Aktenzeichen und Antwort der BaFin in Kopie bei
d) Haben Sie bereits einen anderen Anwalt beauftragt (nein/ja+Name und Ort des Anwalts)?
5.
Rechtsschutzversicherung (ja/nein):
Falls ja:
a) Wer ist Versicherungsnehmer? (selbst/Dritter, dann Angaben zu Drittem)
b) Name Rechtsschutzversicherung:
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c) Versicherungsnummer:
d) Schaden-Nr (falls schon vorhanden):
e) Besteht eine Selbstbeteiligung (nein/ja+Hähe)?
6.
Womit wollen Sie Rechtsanwalt Hof beauftragen (Unzutreffendes streichen /
Mehrfachnennungen möglich)?
a) Allgemeine Rechtsberatung
b) Außergerichtliche Korrespondenz mit Versicherung
c) Ombudsmannverfahren
d) BaFin-Beschwerde
e) Klage gegen Versicherung
f) Sonstiges (bitte benennen):
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7.
Um was geht es / Sachverhalt (gut lesbar handschriftlich oder maschinell ausfüllen!)?
ACHTUNG: NICHT MEHR ALS 1 (eine) zusätzliche einseitig beschriebene DIN A4 Seite (Bogen dient der
Vorprüfung, Rechtsanwalt Hof wird Sie in jedem Fall vor weiteren Schritten kontaktieren)
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