Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Dr. med. Klaus Baumann FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie _________________________________________________________________________________________ Liebe Eltern / Sorgeberechtigte, liebe Jugendliche, dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden: Für die Neuvorstellung wurde folgender Termin vereinbart: ........................ (Datum) .......................... (Uhrzeit) Bei Verhinderung bitte rechtzeitig Bescheid sagen: Tel. 0331 / 273 46 790 So erreichen Sie / erreichst Du die Praxis (weitere Informationen siehe Homepage) Bitte bringen Sie mit: Hegelallee 48 14467 Potsdam 1. Krankenversicherungskarte 2. Überweisung vom Kinder- oder Hausarzt nicht unbedingt erforderlich, aber sinnvoll 3. Vorbefunde, Berichte und Zeugnisse in Kopie z.B. Briefe aus vorausgehenden Klinik-Aufenthalten bei jüngeren Kindern bitte auch das gelbe U-Heft / Bericht des Kindergartens Zeugnisse 4. Anamnesebogen siehe unten, bitte ausfüllen! 5. Kalender Im Anschluss an die Neuvorstellung werden in der Regel fünf probatorische Sitzungen von je 50 Minuten Dauer zur weiteren Diagnostik, sowie zur Klärung von Indikation und Therapiemotivation vereinbart. Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Dr. med. Klaus Baumann FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie _________________________________________________________________________________________ Anamnesebogen Bitte Angaben auf gesondertem Zettel, falls Platz nicht ausreichend Ausgefüllt von: ..................................................................... Foto Ihres Kindes, falls zur Hand Ich wurde auf Sie aufmerksam durch / empfohlen von: ............................... Angaben zum Kind Vor- und Nachname des Kindes: .................................................................................. Geburtsdatum: .............................................. Geschlecht: männl. weibl. Anschrift (ggf. Einrichtung): .............................................................................................. ........................................................................................................................................ Sorgeberechtigt: □ beide Elternteile □ nur Mutter □ nur Vater □ andere: .......................... Haus-/Kinderarzt (Name/ Anschrift): .................................................................................. ........................................................................................................................................ Grund der Vorstellung / aktuelle Probleme ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Wann begannen die Auffälligkeiten / Probleme? ............................................................... Dauer der Medienzeit pro Tag? .......................... Welche Art von Medien? .......................... Konsum von Alkohol? ........................................ von Drogen? ....................,.................... Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen? ................................................................... Probleme mit dem Appetit? ..........................................................................,................... Angaben zur Familie □ Eltern leben zusammen □ verheiratet □ getrennt seit (Jahr) ………... Kind lebt bei ..……… Name der Mutter: ................................................... Geburtsdatum (Jahr) ........................ Geburtsland: …………………………………………..Adresse (wenn abweichend von der des Kindes): ....................................................................................................................................... Telefonnummer: ...................................................... mobil: ............................................ Ausbildung: ..................................................................................................................... Derzeitige Tätigkeit: ......................................................................................................... Schwerwiegende Belastungen / Krankheiten: .................................................................... Name des Vaters: ......................................................Geburtsdatum (Jahr): ..................... Geburtsland: …………………………………………..Adresse (wenn abweichend von der des Kindes): ....................................................................................................................................... Telefonnummer: .......................................................mobil: ............................................. Ausbildung/ Beruf: ........................................................................................................... Derzeitige Tätigkeit: ......................................................................................................... Schwerwiegende Belastungen / Krankheiten: ..................................................................... Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Dr. med. Klaus Baumann FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie _________________________________________________________________________________________ Geschwister Name Alter Besonderheiten Verwandschaftsverhältnis (anderer Vater/ Mutter?) Besonderheiten in der Familie: □ häufig Streit □ weitgehend harmonisch □ sonstiges: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Schwangerschaft und Geburt Wunschkind □ ja □ nein Gab es Besonderheiten während der Schwangerschaft? □ nein □ ja und zwar ............................................................................................................ Die Geburt erfolgte □ termingerecht □ zu früh / verzögert in der ........ SSW GGew ......... Besonderheiten: □ spontan □ Kaiserschnitt □ sonstiges: .................................................. Gab es unter der Geburt Besonderheiten: □ ja □ nein □ ja und zwar ............................................................................................................ Bestanden in den ersten Lebenstagen / -wochen Auffälligkeiten beim Kind? □ ja □ nein □ ja und zwar ............................................................................................................ Frühkindliche Entwicklung, Kleinkindalter und Kindergartenzeit □ □ Die Entwicklung (Laufen / Motorik - Sprache - Sauberkeit) verlief unauffällig □ Verhaltensauffälligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter (bis zum 3. Lebensjahr): Es gab folgende Verzögerungen: ......................................................................... Freies Laufen mit ca. ....... Mon. - erste Worte mit ca. ..... Mon. - Zweiwortsätze mit .... Mon. Trocken mit …… Jahren, sauber mit .................. Jahren - Therapien? ............................... ........................................................................................................................................ Eine Kinderkrippe / ein Kindergarten wurde ab folgendem Lebensjahr an besucht: ................ Gab es Verhaltensauffälligkeiten? □ nein □ ja und zwar ................................................................................................................. Schulzeit / Sozialverhalten Einschulung im Alter von ................. Jahren Von Klasse ............ bis ............... Schulart: ...................... Ort: ......................................... Von Klasse ............ bis ............... Schulart: ...................... Ort: ......................................... Von Klasse ............ bis ............... Schulart: ...................... Ort: ......................................... Wurde eine Klasse wiederholt? □ nein □ ja und zwar ....................................................... Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Dr. med. Klaus Baumann FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie _________________________________________________________________________________________ □ nein □ ja und zwar .................................. Gibt es von den Lehrern berichtete Auffälligkeiten? □ nein □ ja und zwar (falls nicht schon oben beschrieben) ....................................................... Besteht Förderbedarf oder Nachteilsausgleich? ........................................................................................................................................ Beschreiben Sie bitte die Kontakte Ihres Kindes zu anderen Kindern (z.B. wenig Freunde etc.) ........................................................................................................................................ Körperliche Entwicklung / Krankheiten Schwerwiegende oder chronische körperliche Erkrankungen: □ nein □ ja und zwar ............................................................................................................ Krankenhausaufenthalte / Operationen ? □ nein □ ja und zwar (bitte auch Zeit und Grund mit angeben) ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente: □ nein Name / Wirkstoff / mg □ ja und zwar Einnahmezeit (z.B. 1-0-0) Bestehen Unverträglichkeiten oder Allergien? Einnahme seit Verordner Wirksamkeit? □ nein □ ja und zwar ............................................................................................................ Bisherige Hilfen (Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapie, Ergotherapie etc.): Jahr / seit Welche Hilfe (Frühförderung, Ergo-, Physiotherapie, Erziehungsberatung, Familienhilfe, Einzelfall- / Schulhelfer, Psychotherapie, Tagesklinik, Vollstationär, etc. Wurde eine Diagnose gestellt? Welche? Was kann Ihr Kind besonders gut / Hobbys? / Vereinszugehörigkeit? ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Welche Erwartungen haben Sie bezüglich der Behandlung? ................................................. ........................................................................................................................................ Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Dr. med. Klaus Baumann FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie _________________________________________________________________________________________ Einverständniserklärung (für nicht persönlich erscheinende Sorgeberechtigte) Hiermit erkläre ich mich als Vater / Mutter / Vormund damit einverstanden, dass mein Kind / Mündel ............................................................... (Name, Geburtsdatum) bei Herrn Dr. med. Klaus Baumann, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie, behandelt werden darf. ........................................... (Ort, Datum) ...................................................... Unterschrift
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