………………………………… ………………………………… …………………. …………………………………… Datum: ………………………………… …………………………………… Antragsteller (Name/Anschrift) Ansprechpartner mit Tel.-Nr. + E-Mail Antrag auf Gewährung eines Zuschusses im Rahmen der Initiative "Hameln in Bewegung" beteiligte Kooperationspartner: ……………………………………………………… ……………………………………………………… Kurzbeschreibung des Projekts: (oder Verweis auf separate Projektbeschreibung) ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Voraussichtliche Kosten: Beschreibung: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Voranschlag: Summe: …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € Summe: …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………….. € …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Geplante Finanzierung: …………………………………. …………………………………. 1. Zuschuss von 2. Zuschuss von 3. Evtl. Einnahmen / Teilnehmerbeiträge 4. Eigenanteil 5. Sonstiges 6. beantragter Zuschuss "Hameln in Bewegung" …………………………………. b.w. -2- Die Angaben zu den Projektkosten und der Finanzierung beziehen sich auf einen Projektzeitraum von …………………….. bis………………………… . Als Verwendungsnachweis wird eine Kosten- und Finanzierungsaufstellung mit Originalbelegen eingereicht. Dem Verwendungsnachweis muss der Sachbericht beigefügt werden. ………………………………………………….. Unterschrift / Stempel der beantragenden Institution ………………………………………………….. Unterschrift(en) Kooperationspartner