BLAUE HILFE ◊ z. H. Stefan Burger ◊ Neißerstraße 1 ◊ 85521 Dachau ◊ www.blaue-hilfe.de ◊ [email protected]
MITGLIEDSANTRAG
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Hiermit ermächtige ich widerruflich die Blaue Hilfe, den Mitgliedsbeitrag in Höhe von 36,00 Euro per
Lastschrift von folgendem Konto abzubuchen:
(Die Abbuchung des Jahresbeitrags erfolgt immer zum 01. März jeden Jahres für das gesamte kommende Jahr. Bei Eintritt nach
März wird die Restsumme für das laufende Jahr (Anzahl der verbleibenden Monate bis zum 01. März mal 3,00 Euro pro Monat)
berechnet. Etwaige anfallende Rückbuchungskosten werden dem Mitglied berechnet)
Konto-Nr.:
BLZ:
Bank:
Konto-Inhaber:
Unterschrift Kontoinhaber:
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Blauen Hilfe.
(Bei Jugendlichen unter 18 Jahren Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)
Datum:
Ort:
Unterschrift:
Bitte gebt den Antrag bei uns im Stadion (bei Heimspielen am Fanratsstand oder im Fanraum) ab
oder schickt ihn per Post an folgende Adresse:
BLAUE HILFE
z. H. Stefan Burger
Neißerstraße 1
85221 Dachau

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