ファックス用エントリー用紙 - JEC PROMOTION

2016MFJ 中日本エンデューロエリア選手権
第 1 戦 O LAND PARK SHISHIHARA
開催日：5 月 15 日（雨天時予備日翌週２２日）
参加申込書
フリガナ
電話番号
携帯電話番号
氏名
姓
ローマ字
生年月日
名
〒
西暦
年
血液型
-
月
日
性別
住所
（＋
/
ー
男
）
/
女
メールアドレス
緊急連絡先電話番号
緊急連絡先氏名（続柄）
ライセンス区分
ライセンス No.
メーカー
車種名
（
）
排気量 cc
参加車両
2st
/
4st
所属チーム名
★参加クラスとエントリー費
□
参加するクラスに✔をご記入ください。
インターナショナル B（エントリー費：¥14000）
□
ナショナル（エントリー費：¥14000）
エントリー費¥14000 は下記までお振込みください。
※順延時参加辞退の場合諸費用を抜き１２.０００円を返金いたします。
≪エントリー費振込先≫
銀行名：ジャパンネット銀行すずめ支店
口座番号：普通 5908084
口座名：ジェイイーシープロモーションナカニシサトル
エントリー費はファックス送信後の 7 日以内にお支払願います。
≪エントリーについてのお問い合わせ≫
≪競技についてのお問い合わせ≫
JEC プロモーション
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営業時間: AM10：00～PM8:00
E-mail: [email protected]
ＦＡＸ番号
０４６－２６５－００１０

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