2015MFJ 全 日 本 エ ン デ ュ ー ロ 選 手 権 参 加 申 込 第 1戦 広島大会 書 フリガナ 電話番号 携帯電話番号 氏 名 姓 ローマ字 生年月日 名 〒 西暦 年 血液型 - 月 日 性別 住所 （ ＋ / ー 男 ） / 女 メールアドレス 緊急連絡先電話番号 緊急連絡先氏名（続柄） ライセンス区分 ライセンス No. メーカー 参加車両 車種名 （ ） 排気量 cc 2st / 4st 所属チーム名 ★参加クラスとエントリー費 □ インターナショナル A □ （エントリー費：¥15120） 参加するクラスに✔をご記入ください。 インターナショナル B （エントリー費：¥15120） B2 □ □ □ ナショナル （エントリー費：¥15120） C1 □ 全日本ウィメンズ （エントリー費：¥12960） □ B1 □ （エントリー費：¥12960） （エントリー費：¥12960） （エントリー費：¥12960） （エントリー費：¥12960） （エントリー費：¥12960） C2 □ C-W ★ピットクルー インターナショナル A、インタ―ナショナル B クラスに参加される方のメカニックはピットクルーライセンスが必要です。 そのほかのクラスの方はお名前のみご記入ください。 IA.IB クラスのみ記入 ピットクルー氏名 ★クラブチームエントリー ピットクルーライセンス No. クラブチームエントリー費：￥3000 代表ライダー氏名 参加クラス クラブチーム名 注意! 注意）代表者のみ記入願います ライダー2 氏名 ライダー3 氏名 参加クラス 参加クラス チームエントリーは代表者が申し込みをすること ★AMSOIL アワード申込み ２ストロークの車両で参加の方ならどなたでもお申込みができます。 （4 ストロークの車両で参加の方はお申込みができません。 ） アワード受賞者にはオイルが提供されます。 詳しくはＪＥＣプロモーションホームページ http://jecpro.com/?p=7964 でご確認ください。 □ 申し込む □ 申し込まない 参加費用（クラブチームエントリーの方は参加費用＋￥3000）は下記までお振込みください。 ≪エントリー費振込先≫ ≪エントリーについてのお問い合わせ≫ 銀行名 ： ジャパンネット銀行 すずめ支店 JEC プロモーション 口座番号： 普通 5908084 電話：046-205-0874 口座名 ： ジェイイーシープロモーションナカニシサトル E-mail:[email protected] エントリー費はファックス送信後の 5 日以内にお支払願います。 ＦＡＸ番号 ０４６－２６５－００１０
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