第 17 号様式 入 所 等 辞 退 ・ 退 園 届 年 月 日 （宛先） 大 田 区 長 様 保護者 住所 大田区 氏名 保育園の入所 または 家庭的事業等のあっせんを辞退します。 下記のとおり、 月 日をもって保育園を退園します。 記 児 童 氏 名 辞 １ 年 月 日 保 育 所 名 年 月 日生 保育園 年 月 日生 保育園 年 月 日生 保育園 転居・転出(転居・転出先) 退 住所 ・ 転出予定 退 ２ 生 年 月 家庭保育 園 理 ３ その他 由 区外転出の場合の大田区保育園の在園継続希望（1 か 2 のどちらかに○をつけてください。） 1. 継続を希望しない。 2. 継続を希望する。→ 住民票異動後速やかに転出先市区町村の保育窓口で手続きが 必要です。 受付係員 係 員 係 長 課 長 収 受 印
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