こどもルーム用　平成　年　月　日
四街道市長　あて
住　所　四街道市　保護者氏名　㊞
ふりがな
児童氏名　（　年）
ルーム名　小学校　ルーム
退　所　届
次のとおりこどもルームを退所いたします。
退所日
平成　年　月　日
理　由
ルームに在籍する兄弟姉妹　□あり　□なし
備　考