（様式第２号）
一般競争入札（条件付）参加資格確認申請書
平成　年　月　日
（契約担当課）
岡山県総務部財産活用課長　殿
所 在 地
商号又は名称
代　表 者
印
（担 当 者　）
（電話番号　）
（ＦＡＸ番号　）
平成２８年４月１１日付けで公告のあった一般競争入札（条件付）に参加したいので、関係
書類を添えて申し込みます。
なお、入札参加資格を満たしていること及び添付書類のすべての記載事項は、事実と
相違ないことを誓約します。
記
１　公告番号
財活第　６ 号
２　業 務 名
平成２８年度岡山県庁舎吸収式冷暖房機他点検整備業務
３　契約期間　契約日から平成２９年３月３１日まで
４　履行場所
岡山市北区内山下二丁目４番６号
５　添付書類　（　有　・　無　）　添付書類有の場合、書類名を記入
※
1
2
3
4
資格者証の写し
冷凍機械責任者
危険物取扱者乙種4類
ボイラー技士又はボイラー整備士
第一種冷媒フロン類取扱技術者
※ 上記の者を常時雇用していることを証明する書類
4 健康保険証又は賃金台帳の写し

一般競争入札（条件付）参加資格確認申請書

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