（様式１） 平成 東京藝術大学長 年 月 日 殿 平成 28 年度東京藝術大学 海外留学支援奨学金 申請書 １．申請者 （ふりがな） 氏 印 名 学籍番号 所 属 学部・研究科 科・専攻 電話番号 メールアドレス 受賞歴、活動歴、 他の奨学金の申 請・採択状況など ２．海外留学に関する事項 海外留学の形態 留 学 先 留学予定期間 □ 交換留学 □ 一般留学 大学等名 国 名 所在住所 平成 年 月 ３．海外留学の計画について ３－１．海外留学の目的（４００字程度） 日 ～ 平成 年 月 日 ３－２．海外留学の為におこなった事前学修等（４００字程度） ３－３．海外留学先での学修計画（４００字程度） ４．申請書類等（漏れがないか確認し、チェックすること） □推薦書（様式２） □半年以内に 90 日以上の海外留学を開始することを証明する書類 □申請資格を満たす語学力検定試験の証明書の写し □３分以内の自己ＰＲ動画（E-mail 等により電子データで提出）
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