2015-16 年度 ロータリー財団奨学生 応募申込書 2015 年 月 写真貼付 日現在 ふりがな 氏 名 19 年 月 日生（ 才） 男･女 〒 住 所 電 話 E-mail 高 学 歴 高等学校 卒業 校 大学 学 名 称 住 所 地区内に 種 学部 大学大学院 大学院 奨 学 金 種 類 卒業／ 年在学中 学科 卒業／ 年在学中 課程 修了／ 年在学中 専門学校 大 勤 務 先 @ 本籍 居住地 通学先 勤務先 □ 1 学年度奨学金 類 専攻 がある(該当するものを○で囲む） □ 6 カ月文化研修 □ 3 カ月文化研修 1 学年度奨学金の場合、下記の重点目標のどれに当てはまるかをチェックしてく 専攻分野 国 ださい □ 平和と紛争予防/紛争解決 □ 母子の健康 □ 疾病予防と治療 □ 基本的教育と識字率向上 □ 水と衛生設備 □ 経済と地域社会の発展 名 都 市 名 使用言語 留 学 を 志望する 教育機関 教 育 機 関 名 語 語 語 留学予定期間 言語成績 年 月～ 年 月 / 未定 TOEFLなど語学検定試験の成績があれば記入してください 点（TOEFL／ 以 前 に 留学した 教育機関 ） 語 年 ヶ月 語 年 ヶ月 （ 以下は推薦ロータリークラブが記入します ） 第 2510 地区ガバナー羽部 大仁 殿 上記の者を面接した結果、ロータリー財団奨学生応募者として適格と判断しましたので、推薦します。 ロータリークラブ
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